Relato de caso: doença pulmonar granulomatosa por citomegalovírus em prematuro imunocompetente

Lactente pré-termo com tosse crônica e massa cística no lobo superior direito teve granulomas necrotizantes por CMV confirmados por mNGS do tecido ressecado.

Um relato de caso descreve um menino de 5 meses, nascido com 31+5 semanas de gestação, que apresentou tosse isolada por 2 meses e uma massa cística multiloculada no lobo superior direito. O CMV foi detectado em sangue total (1,41 × 10⁴ cópias/mL) e urina (1,44 × 10⁶ cópias/mL), mas o tratamento com ganciclovir intravenoso por 2 semanas não alterou a imagem. Como não se podia excluir neoplasia, foi realizada lobectomia superior direita por VATS; a histologia mostrou granulomas epitelioides bem formados com necrose extensa e células gigantes multinucleadas, e o mNGS do tecido identificou CMV (1.143 RPM) como único patógeno. O pós-operatório foi sem intercorrências, sem recidiva em 6 meses.

Contexto

O CMV é uma das infecções virais congênitas e perinatais mais comuns, com soroprevalência variando de cerca de 40% a 100% entre regiões. A maioria das crianças imunocompetentes infectadas não tem sintomas ou apresenta quadro autolimitado semelhante à mononucleose infecciosa; em pré-termos, imunocomprometidos e recém-nascidos com infecção congênita, o vírus pode acometer pulmões, fígado, sistema nervoso central e sistema hematopoiético. A doença pulmonar granulomatosa é um grupo heterogêneo definido pela formação de granulomas no parênquima pulmonar, com causas reconhecidas como sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade, infecções micobacterianas e fúngicas e reações medicamentosas. O CMV foi ocasionalmente associado a inflamação granulomatosa em adultos imunocomprometidos, sobretudo com aids ou após transplante, e os autores afirmam não conhecer relato prévio em lactente imunocompetente.

Como foi feito

Trata-se de um relato de caso de um lactente atendido no Shanghai Children’s Hospital (China). O menino nasceu com 31+5 semanas, peso de 2.150 g, e teve síndrome do desconforto respiratório, pneumonia neonatal, hiperbilirrubinemia e persistência do forame oval, necessitando de ventilação mecânica em UTI neonatal. PCR quantitativa para CMV no sangue e na urina foi negativa no período neonatal, e a radiografia de tórax então não mostrava lesão, o que afastou infecção congênita e apontou para CMV adquirido no pós-natal. Aos 5 meses, após 2 meses de tosse diária sem febre ou taquipneia e com ganho de peso normal, a tomografia contrastada mostrou lesão cística multiloculada no lobo superior direito. Recebeu ganciclovir intravenoso por 2 semanas, sem mudança radiológica, e foi encaminhado para cirurgia. Foram realizados broncoscopia com sequenciamento direcionado do lavado broncoalveolar, lobectomia superior direita por VATS, histologia, imuno-histoquímica, colorações para bacilo álcool-ácido-resistente e fungos, hibridização in situ para EBER e mNGS do tecido ressecado. O seguimento descrito foi de 6 meses.

O que encontraram

Na admissão, o lactente estava afebril (36,8 °C), com frequência cardíaca de 138 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial de 98/65 mmHg e saturação de 98% em ar ambiente; pesava 7,5 kg e media 64 cm. Os ruídos respiratórios eram rudes no campo pulmonar superior direito, sem crepitações ou sibilos, e fígado, baço e linfonodos não estavam aumentados. O leucograma mostrava 20,27 × 10⁹/L de leucócitos (28,1% neutrófilos, 61,1% linfócitos), hemoglobina de 116 g/L, plaquetas de 440 × 10⁹/L e PCR de 5 mg/L; subpopulações linfocitárias estavam elevadas (CD3+ 67,6%, CD4+ 46,6%, CD8+ 25,1%, CD19+ 17,7%) e IL-6 (7,93 pg/mL) e TNF-α (11,53 pg/mL) levemente aumentados. Função hepática e renal eram normais, assim como ressonância magnética craniana (com leve alargamento dos espaços extra-axiais temporais bilaterais), potenciais evocados auditivos e exame oftalmológico. A PCR quantitativa para CMV foi positiva em sangue total (1,41 × 10⁴ cópias/mL), plasma (1,17 × 10⁴ cópias/mL) e urina (1,44 × 10⁶ cópias/mL), com IgG e IgM positivas; o sequenciamento direcionado do lavado broncoalveolar identificou CMV a 57 × 10³ cópias/mL.

Limitações

Os autores reconhecem que se trata de um caso único. O CMV não foi medido no soro materno nem no leite materno, de modo que a via de transmissão permanece desconhecida, embora o leite seja a principal fonte de CMV pós-natal em pré-termos. A carga viral urinária não foi reavaliada após o tratamento, e a eliminação urinária do vírus não foi documentada. A investigação imunológica incluiu subpopulações linfocitárias, citocinas, imunidade humoral (imunoglobulinas), complemento e função de neutrófilos, todos normais; fora este episódio, não havia evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência, e o termo imunocompetente é usado em sentido clínico. O seguimento relatado é de apenas 6 meses.

Para o pediatra

O caso descreve um pré-termo com tosse diária por 2 meses, sem febre, sem taquipneia e com alimentação, sono e ganho de peso normais, mas com consolidação e depois uma massa cística no lobo superior direito na imagem. A infecção neonatal por CMV havia sido afastada por PCR negativa no período neonatal e radiografia sem lesão, o que aponta para aquisição pós-natal. Os autores sugerem que, diante de uma lesão pulmonar crônica inexplicada em pré-termo, o CMV deve ser considerado, e que medidas como triagem do leite materno, pasteurização ou uso de leite previamente congelado podem reduzir a transmissão. O caso também ilustra que a apresentação pode ser frustra, com exame físico quase normal apesar de uma lesão radiológica importante.

Para o especialista

O relato acrescenta uma apresentação não descrita do CMV em lactente imunocompetente: lesão cística multiloculada localizada, simulando CPAM infectada ou neoplasia, sem o padrão difuso de opacidades em vidro fosco ou pequenos nódulos habitualmente visto na pneumonia por CMV neonatal. A confirmação microbiológica veio do mNGS do tecido ressecado, com CMV como único patógeno, após colorações e hibridização negativas para outras causas de granuloma; a cirurgia foi diagnóstica e terapêutica, com boa evolução em 6 meses. Por ser um caso único, sem controle, o achado sugere associação e não estabelece causalidade nem muda a indicação cirúrgica; serve para incluir o CMV na lista de hipóteses de lesão pulmonar focal inexplicada em pré-termos e para considerar o mNGS de tecido quando a histologia mostra granulomas necrotizantes sem agente identificado.

Referência

Zhou Y, Zhang Y, Zhang R et al.. Case Report: Cytomegalovirus-associated granulomatous lung disease in an immunocompetent preterm infant. Front Immunol 2026.

DOI: 10.3389/fimmu.2026.2000675 · PubMed: 42920641

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.