Framework AFSP estratifica risco anestésico em três etapas do tratamento de tumor traqueal complexo: análise retrospectiva de um caso

Em um paciente de 77 anos, escore caiu de 11 (grau IV) para 8 e depois 9 (grau III), guiando a desescalada do suporte com ECMO para ventilação em jato de alta frequência.

Pesquisadores do First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, na China, descreveram a construção preliminar do framework AFSP (Anatomia-Função-Cirurgia-Paciente), uma ferramenta de estratificação de risco em quatro dimensões, e sua aplicação no manejo anestésico de um paciente de 77 anos com neoplasia traqueal complexa submetido a três procedimentos sequenciais. O escore foi de 11 pontos (grau IV, risco extremamente alto) na ablação tumoral com implante de stent, caiu para 8 pontos (grau III) na retirada do stent e ficou em 9 pontos (grau III) na ressecção de tecido de granulação. A estratégia anestésica foi ajustada a cada etapa, do suporte com ECMO venovenoso na primeira fase à indução de sequência rápida com ventilação em jato de alta frequência nas seguintes, sem complicações anestésicas graves ao longo das três fases.

Contexto

A obstrução de via aérea central é uma emergência crítica causada por lesões que afetam a traqueia e os brônquios. Tumores traqueais malignos, muito vascularizados e friáveis, impõem grande desafio anestésico, pois o desprendimento e o sangramento podem provocar eventos de "cannot intubate, cannot oxygenate" (CICO) no perioperatório. O tratamento de neoplasias traqueais complexas exige um processo em múltiplas etapas, como diagnóstico, debulking tumoral, colocação de stent, manejo de complicações e retratamento de recidivas, com o objetivo de restaurar a perviedade da via aérea, ajudar o paciente a se libertar do suporte ventilatório e melhorar a qualidade de vida. Ao longo dessas fases, a anatomia da via aérea e a função pulmonar mudam em um ciclo de tratamento, reparação, nova lesão e retratamento, o que desloca o perfil de risco e complica o manejo perioperatório. Segundo os autores, as diretrizes ASA de 2022 para via aérea difícil focam o manejo de um evento único e não oferecem um framework para mudanças dinâmicas da via aérea, e os estudos atuais sobre via aérea complexa concentram-se em protocolos de emergência de uma única cirurgia de alto risco, sem estratificação de risco padronizada que cubra todo o curso multietápico.

Como foi feito

Trata-se de análise retrospectiva do curso de tratamento de um único paciente, com construção do instrumento de escore AFSP a partir de diretrizes clínicas e literatura relevantes. O framework foi desenvolvido para este estudo e não havia sido publicado antes; um grupo de anestesiologistas e pneumologistas intervencionistas chegou a consenso sobre quatro domínios (Anatomia, Função, Cirurgia e Paciente), cada um pontuado de 0 a 3, com peso igual, total de 0 a 12 e quatro graus de risco (I a IV). Para a dimensão Anatomia, considerou-se o grau de estreitamento (≤ 25%, 26%–75% ou ≥ 76%) e a presença de lesão em sítios críticos como carina ou glote; para Função, níveis de SpO₂ e sintomas; para Cirurgia, o grau de invasividade do procedimento; para Paciente, a classificação ASA. O caso foi o de um homem de 77 anos, ASA III, com massa mucosa na traqueia distal a cerca de 1 cm da carina, invadindo a carina e os brônquios principais, com estenose luminal grave. O framework foi aplicado de forma seriada em três fases: ablação tumoral com implante de stent, retirada do stent e ressecção de tecido de granulação. O caminho de decisão dinâmica previa reavaliação AFSP a cada etapa, predição dirigida dos pontos de colapso, formulação de estratégia individualizada e monitoramento intraoperatório contínuo de pressão de via aérea, SpO₂ e hemodinâmica, além de prontuário de via aérea e seguimento regular.

O que encontraram

Na fase I, em 28 de outubro de 2024, o escore AFSP foi 11 pontos (Anatomia 3, Função 3, Cirurgia 3, Paciente 2), grau IV de risco extremamente alto. A tomografia mostrava oclusão completa do brônquio principal esquerdo e diâmetro de apenas 2,04 mm no segmento estenótico do brônquio principal direito, com grau de estenose de 83,0%; a gasometria em repouso mostrava PaO₂ 73 mmHg, PaCO₂ 48 mmHg e pH 7,32. Optou-se por anestesia geral com suporte de ECMO venovenoso, com canulação sob anestesia local por veia femoral direita (drenagem) e veia jugular interna direita (infusão), heparina mantendo ACT entre 180 e 220 s, velocidade inicial de 4.160 r/min e fluxo sanguíneo de 4,25 L/min. Após indução com propofol 100 mg e rocurônio 50 mg, a SpO₂ caiu para 87%; a broncoscopia rígida foi inserida imediatamente e iniciou-se ventilação em jato de alta frequência manual pelo portal lateral (frequência de 100 a 150 bpm, pressão motriz de 15 a 20 psi, relação I:E de 1:2). A inspeção do circuito de ECMO revelou migração ascendente do cateter de drenagem após a mudança de posição, com redução do fluxo; o cateter foi reposicionado, a velocidade foi aumentada brevemente e a SpO₂ voltou a 99% em 90 segundos. A cirurgia durou 80 minutos, com biópsia, crioablação e hemostasia com argônio no tumor direito, dilatação com balão reduzindo a estenose a 40%, e crioablação e ressecção com alça no tumor do brônquio principal esquerdo, seguida de implante de stent metálico totalmente recoberto de 12 mm × 40 mm. A perda sanguínea estimada foi de 20 mL, e o exame anatomopatológico confirmou carcinoma pulmonar de pequenas células. O paciente permaneceu em ECMO por 365 minutos no total e ficou 3 dias na UTI, com alta hospitalar sem intercorrências.

Na fase II, em 16 de dezembro de 2024, após quatro ciclos de quimioterapia com gencitabina e carboplatina e resposta parcial, o paciente desenvolveu infecção relacionada ao stent com aumento de secreções endoluminais. O escore AFSP caiu para 8 pontos (Anatomia 2, Função 2, Cirurgia 2, Paciente 2), grau III de alto risco, e o suporte com ECMO foi descontinuado. Realizou-se indução de sequência rápida com ventilação em jato de alta frequência superposta (SHFJV: baixa frequência de 10 a 20 bpm com volume corrente de 8 a 10 mL/kg, alta frequência de 100 a 200 bpm, pressão motriz de 12 a 18 psi), mantendo PaCO₂ entre 35 e 45 mmHg, com protocolo de emergência para hemorragia disponível. A retirada do stent e a limpeza da via aérea transcorreram sem sangramento significativo, e o paciente recebeu sugamadex para reversão e retornou à enfermaria, sem eventos adversos.

Na fase III, em 31 de outubro de 2025, hiperplasia de tecido de granulação pós-intervenção causou estenose recorrente do brônquio principal esquerdo, com estenose de 85% na tomografia e tecido de granulação de 45 mm × 27 mm à broncoscopia. Diabetes de início recente e ansiedade pré-operatória aumentaram o risco de estresse perioperatório. O escore AFSP foi 9 pontos (Anatomia 3, Função 2, Cirurgia 2, Paciente 2), grau III. Manteve-se indução de sequência rápida e SHFJV, com acréscimo de intervenção psicológica pré-operatória, ressecção precisa do tecido de granulação e hemostasia local; a perda sanguínea estimada foi de 5 mL, com oxigenação e hemodinâmica estáveis e perviedade luminal satisfatória na revisão broncoscópica pós-operatória. Não houve complicações anestésicas graves nas três fases.

Limitações

Os autores reconhecem que se trata de estudo de caso único, com amostra pequena, e que a generalização das conclusões precisa de validação em coortes maiores, além de o instrumento AFSP necessitar de otimização com mais dados clínicos. A avaliação do grau de estenose e da intensidade de estimulação cirúrgica depende fortemente da experiência clínica subjetiva, e o framework não passou por validação externa, o que os autores apontam como necessidade de estudos prospectivos futuros. O framework também depende de recursos médicos avançados, como ECMO e broncoscópios rígidos, o que limita sua aplicabilidade em hospitais de menor complexidade. O desenho retrospectivo de um único centro e a ausência de grupo controle não permitem atribuir os desfechos ao framework.

Para o especialista

Para o anestesiologista e o especialista em via aérea, o relato descreve um instrumento de escore em quatro dimensões, aplicado de forma seriada, que orientou a intensidade da estratégia anestésica em três procedimentos do mesmo paciente: suporte profilático com ECMO venovenoso na fase de maior risco, com desescalada para indução de sequência rápida e SHFJV quando o escore caiu, e manutenção dessa estratégia com acréscimo de intervenção psicológica na recidiva por tecido de granulação. O texto detalha parâmetros de ventilação, manejo do circuito de ECMO e conduta na queda transitória de SpO₂ por migração do cateter. Como se trata de caso único, sem validação externa e com escore ainda não validado, o material sustenta a geração de hipóteses e a demonstração de conceito, não a superioridade do framework sobre outras condutas.

Referência

Cai Q, Dong H, Wu C et al.. Preliminary construction and application of the AFSP risk stratification framework for anesthetic management in airway tumors: a case report. BMC Anesthesiol 2026.

DOI: 10.1186/s12871-026-04110-5 · PubMed: 42894122

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC-ND.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.