Máscara laríngea clássica versus intubação em cirurgias urológicas curtas na posição prona: ensaio clínico randomizado

Em 70 adultos sem via aérea difícil prevista, a máscara laríngea manteve ventilação e oxigenação comparáveis à intubação, com pressão de pico menor e sem mais complicações.

Ensaio clínico randomizado conduzido em um hospital universitário no Irã comparou a máscara laríngea clássica à intubação orotraqueal em 70 adultos submetidos a cirurgia urológica eletiva na posição prona, com duração prevista de até 90 minutos. Os 35 pacientes de cada grupo não diferiram quanto a oxigenação, capnografia, ventilação-minuto ou estabilidade hemodinâmica intraoperatória. A pressão de pico foi significativamente maior no grupo intubação (p < 0,001), e nenhum paciente precisou trocar a técnica de via aérea inicialmente sorteada. Complicações pós-operatórias, como dor de garganta e laringoespasmo, foram pouco frequentes e sem diferença estatística entre os grupos.

Contexto

A posição prona oferece boa exposição cirúrgica para procedimentos espinhais, lombares e urológicos, mas limita o acesso à via aérea depois do posicionamento, tornando mais difíceis o manejo de extubação acidental, deslocamento do dispositivo, obstrução e necessidade de intervenção de emergência. A intubação orotraqueal é considerada o padrão por garantir via aérea definitiva e proteção contra aspiração, mas exige laringoscopia direta, maior expertise e associa-se a estimulação simpática, dor de garganta, tosse, trauma dentário e lesão de tecidos faríngeos. A máscara laríngea, dispositivo supraglótico, é alternativa atraente pela facilidade de inserção, menor estímulo e menor desconforto pós-operatório, porém persistem dúvidas sobre vedação adequada e proteção contra aspiração na posição prona. O artigo cita revisão sistemática com 12 estudos e 526 pacientes em que a colocação do dispositivo supraglótico teve sucesso em 87,5% a 100% dos casos e ventilação adequada em 83,3% a 100%, e revisão de mais de 1000 casos de uso de máscara laríngea em prona, com complicações em geral menores, mas ressalta que poucos ensaios randomizados compararam diretamente as duas técnicas em cirurgia urológica curta em adultos.

Como foi feito

Ensaio clínico randomizado, com desenho duplo-cego para o paciente e para o investigador que organizou e analisou os dados, realizado no centro cirúrgico de urologia do Shahid Bahonar Hospital, da Kerman University of Medical Sciences, no Irã, em 2025, seguindo as diretrizes CONSORT 2010. Foram incluídos 70 pacientes de 18 a 65 anos, de ambos os sexos, ASA I–II, programados para cirurgia urológica eletiva sob anestesia geral em prona com duração esperada de até 90 minutos, sem via aérea difícil prevista; a avaliação pré-operatória usou classificação de Mallampati, distância tireomentoniana, abertura bucal e mobilidade cervical, e foram excluídos Mallampati III ou IV, distância tireomentoniana < 6 cm, abertura bucal < 3 cm, extensão cervical restrita, obesidade (IMC > 30 kg/m2), doenças respiratórias como asma ou DPOC, uso de corticosteroides, cirurgia de emergência e pacientes não em jejum. A randomização foi feita por tabela de números aleatórios e função RAND do Microsoft Excel, com alocação em envelopes opacos e lacrados numerados sequencialmente, 35 pacientes em cada grupo. A ventilação mecânica foi padronizada com volume corrente de 6 mL/kg e frequência respiratória de 14 incursões por minuto, com ajuste da frequência se o ETCO2 ultrapassasse 40 mmHg; os sinais vitais foram registrados a cada 15 minutos no intraoperatório, na chegada à sala de recuperação e 30 minutos após a admissão. Os desfechos primários foram desempenho ventilatório intraoperatório avaliado pela pressão de pico, necessidade de conversão da técnica de via aérea e complicações relacionadas à via aérea; os secundários incluíram frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, SpO2, ETCO2, pressão de pico, ventilação-minuto e complicações pós-operatórias. O tamanho amostral foi calculado para detectar diferença de 3 cmH2O na pressão de pico, com desvio-padrão agrupado de 4,5 cmH2O, nível de confiança de 95% e poder de 80%. A maioria dos procedimentos foi nefrolitotomia percutânea (66/70); quatro pacientes fizeram nefrostomia percutânea sob anestesia geral, todos no grupo máscara laríngea.

O que encontraram

Os grupos foram comparáveis nas características basais, sem diferenças significativas em idade (46,68 ± 14,48 anos no grupo intubação versus 48,28 ± 14,27 anos no grupo máscara laríngea; p = 0,613), IMC, duração da cirurgia (68,57 ± 12,75 versus 70,71 ± 13,88 minutos; p = 0,502), distribuição por sexo, estado físico ASA ou variáveis hemodinâmicas e de saturação basais. Nenhum paciente precisou de conversão para outra técnica de via aérea, e nenhum dos critérios predefinidos de complicação grave intraoperatória ocorreu: SpO2 persistente < 90% apesar de reposicionamento, pressão de pico > 40 cmH2O ou incapacidade de ventilação adequada confirmada por capnografia.

Na análise por modelo misto, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica variaram significativamente ao longo do tempo (p = 0,013, p = 0,001 e p < 0,001, respectivamente), mas sem efeito global de grupo (p = 0,132, p = 0,691 e p = 0,658) nem interação tempo × grupo significativa. SpO2, ETCO2 e ventilação-minuto não diferiram entre os grupos; o ETCO2 apresentou elevação discreta ao longo do tempo (p < 0,001), sem efeito de grupo, e manteve-se em média entre aproximadamente 28 e 34 mmHg em todos os momentos, sem atingir o limite de 40 mmHg que exigiria ajuste da frequência respiratória. A pressão de pico foi o único parâmetro respiratório com efeito significativo de grupo (p < 0,001), consistentemente mais alta no grupo intubação, com efeito de tempo também significativo e interação tempo × grupo limítrofe (p = 0,050).

Na recuperação, pressão arterial sistólica, diastólica, frequência cardíaca e SpO2 mudaram significativamente ao longo do tempo em ambos os grupos, sem efeito global de grupo. Houve interação tempo × grupo significativa para pressão arterial sistólica (p = 0,017) e diastólica (p = 0,042): os pacientes intubados chegaram à sala de recuperação com pressões mais altas e tiveram queda mais acentuada nos primeiros 30 minutos. A frequência cardíaca caiu e a SpO2 subiu ao longo da recuperação, com padrões semelhantes entre os grupos.

As complicações pós-operatórias foram pouco frequentes e sem diferença estatística: dor de garganta em 3 pacientes (8,6%) no grupo intubação e 1 (2,9%) no grupo máscara laríngea (p = 0,303); laringoespasmo em nenhum paciente intubado e em 1 (2,9%) no grupo máscara laríngea (p = 0,314); náusea ou vômito em 1 paciente do grupo intubação e nenhum do grupo máscara laríngea (p = 0,314). Um paciente do grupo intubação teve intubação seletiva inadvertida do brônquio principal direito, detectada por elevação súbita da pressão de pico e dessaturação logo após a intubação e antes do início da cirurgia; a cânula foi recuada sob ausculta e o procedimento transcorreu sem outras complicações ou sequelas.

Limitações

Os autores reconhecem que o estudo é de centro único e com amostra relativamente pequena, o que pode limitar a capacidade de detectar diferenças em eventos adversos pouco frequentes, e que os achados não se generalizam para pacientes com doença cardiopulmonar significativa, obesidade, via aérea difícil ou procedimentos prolongados, já que só foram incluídos ASA I–II em cirurgias eletivas de até 90 minutos. Apenas a máscara laríngea clássica foi avaliada, e os resultados podem não se aplicar a outros dispositivos supraglóticos. As quatro nefrostomias ficaram concentradas no grupo máscara laríngea, possível fonte de heterogeneidade. O estudo não registrou o tempo necessário para garantir a via aérea nem os parâmetros hemodinâmicos no momento exato da colocação do dispositivo, período associado às maiores flutuações hemodinâmicas, e a aferição a cada 15 minutos pode não ter captado alterações agudas nesse intervalo.

Para o especialista

Para o anestesiologista e o especialista em via aérea, o ensaio oferece evidência randomizada de que, em adultos ASA I–II sem via aérea difícil prevista, submetidos a cirurgia urológica em prona de até 90 minutos, a máscara laríngea clássica manteve oxigenação, capnografia e ventilação-minuto comparáveis à intubação, sem nenhuma conversão de técnica e com pressão de pico significativamente menor. O desenho randomizado e as medidas repetidas com modelo misto reforçam a comparação, mas o tamanho amostral foi calculado para diferença de pressão de pico, não para eventos adversos raros, e a população altamente selecionada limita a extrapolação. O achado de pressões de pico mais baixas sem prejuízo de troca gasosa é compatível com a hipótese de menor resistência de via aérea com o dispositivo supraglótico, mas o estudo não mediu resistência nem complacência. A queda mais acentuada da pressão arterial na recuperação dos intubados sugere maior estímulo simpático ligado à instrumentação traqueal, interpretação que os próprios autores classificam como geradora de hipótese, pois não houve dosagem de catecolaminas nem registro no momento exato da remoção da via aérea.

Referência

Bafghi NN, Motlagh MS, Bafghi NN et al.. Comparison of Classic Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Intubation for Airway Management During Short Urologic Procedures in the Prone Position: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiol Res Pract 2026.

DOI: 10.1155/anrp/1390565 · PubMed: 42928882

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.