Pronação e HFOV não aumentam dias livres de ventilador na SDRA pediátrica precoce, aponta ensaio PROSpect

Ensaio fatorial internacional com 424 crianças parado precocemente por futilidade não mostrou ganho de dias livres de ventilador com pronação nem com HFOV, e apontou mais eventos adversos.

O ensaio PROSpect comparou, em 75 UTIs pediátricas de 18 países, a posição prona versus supina e a ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) versus ventilação mecânica convencional em crianças com SDRA pediátrica (PARDS) moderada a grave e precoce. Foram randomizados 424 pacientes, de 2 semanas a 20 anos, em esquema fatorial 2x2 com randomização adaptativa à resposta. Não houve diferença nos dias livres de ventilador até o dia 28 entre pronação e posição supina (mediana 17,9 vs 17,4 dias) nem entre HFOV e ventilação convencional (17,3 vs 18,0 dias). A mortalidade no dia 28 foi de 10%, sem diferença entre grupos, e o estudo foi interrompido precocemente por futilidade e lentidão de recrutamento.

Contexto

Os dados sobre pronação e HFOV, usadas isoladamente ou em combinação em crianças com PARDS, eram inconclusivos, o que levava a grande variabilidade de prática. O estudo foi desenhado para testar se essas estratégias, comparadas às respectivas alternativas, aumentariam os dias livres de ventilador nessa população.

Como foi feito

PROSpect foi um ensaio clínico randomizado de fase 3, internacional, fatorial 2x2 e com randomização adaptativa à resposta, conduzido em 75 UTIs pediátricas de 18 países. Eram elegíveis pacientes de 2 semanas a 20 anos, intubados e ventilados mecanicamente por menos de 96 horas antes de preencherem critérios de PARDS moderada a grave. A alocação central por sistema web distribuía os pacientes a posição supina com ventilação convencional, pronação com ventilação convencional, posição supina com HFOV ou pronação com HFOV, inicialmente na proporção 1:1:1:1, estratificada por faixa etária e por lesão pulmonar direta ou indireta, com blocos permutados de quatro e oito. Atualizações de randomização adaptativa estavam previstas para ajustar as probabilidades de alocação 28 dias após 300 pacientes randomizados e depois a cada 100 pacientes adicionais. Pelo caráter das intervenções, não houve mascaramento. O desfecho primário foi dias livres de ventilador até o dia 28 entre todos os randomizados, e a segurança foi avaliada prospectivamente com monitoramento diário de eventos adversos pré-especificados. O estudo foi registrado no ClinicalTrials.gov (NCT03896763) e está fechado para inclusão.

O que encontraram

Entre 1º de maio de 2019 e 13 de janeiro de 2026, 1.045 pacientes foram elegíveis. O ensaio foi interrompido precocemente por futilidade e lentidão de recrutamento após 424 dos 600 pacientes planejados: 126 na posição supina com ventilação convencional, 130 na pronação com ventilação convencional, 90 na posição supina com HFOV e 78 na pronação com HFOV. A mediana de idade foi de 3,3 anos (IQR 1,1–10,1), com 211 (50%) pacientes do sexo feminino e 213 (50%) do sexo masculino.

Não houve diferença significativa nos dias livres de ventilador entre pronação e posição supina (mediana 17,9 dias [IQR 8,9–21,3] vs 17,4 dias [6,4–21,9]; deslocamento de localização de Hodges-Lehmann ajustado para ventilação 0,0 [IC 95% -0,8 a 1,0]) nem entre HFOV e ventilação mecânica convencional (17,3 [5,7–21,6] vs 18,0 [9,9–21,5]; deslocamento de Hodges-Lehmann ajustado para posicionamento -0,3 [IC 95% -1,5 a 0,5]).

Aos 28 dias, 41 (10%) pacientes haviam morrido, sem diferenças entre os grupos. Obstrução ou tamponamento da via aérea artificial ocorreu mais frequentemente com pronação do que com posição supina (14 eventos em 12 [6%] de 188 pacientes vs três eventos em três [2%] de 197 pacientes; 0,74 [IC 95% 0,44–1,26] vs 0,15 [0,05–0,47] eventos por 100 dias de via aérea artificial; razão de taxas 4,83 [IC 95% 1,38–16,82]). Lesões por pressão relacionadas à imobilidade de estágio 2 ou pior também foram mais frequentes com pronação versus posição supina (12 [6%] vs dois [1%]; risco relativo 6,13 [IC 95% 1,45–25,97]).

Instabilidade hemodinâmica ocorreu mais frequentemente com HFOV do que com ventilação convencional (41 eventos em 19 [13%] de 141 pacientes vs 38 eventos em 22 [9%] de 244 pacientes; 2,21 [IC 95% 1,63–3,00] vs 1,22 [0,89–1,68] eventos por 100 dias de UTI pediátrica; razão de taxas 1,84 [IC 95% 1,18–2,87]). Um evento adverso grave, uma autoextubação não testemunhada seguida de parada cardiorrespiratória, ocorreu em um paciente do grupo pronação com ventilação convencional.

Limitações

O ensaio foi interrompido precocemente por futilidade e lentidão de recrutamento, tendo randomizado 424 dos 600 pacientes planejados, o que reduz o poder para detectar diferenças menores. Não houve mascaramento, o que é inerente à natureza das intervenções, e o seguimento relatado no resumo limita-se ao dia 28.

Para o pediatra

O estudo incluiu crianças de 2 semanas a 20 anos intubadas há menos de 96 horas que preenchiam critérios de PARDS moderada a grave, com mediana de idade de 3,3 anos. Nessa população, nem a posição prona nem a HFOV aumentaram os dias livres de ventilador, e a mortalidade no dia 28 foi de 10%. A pronação associou-se a mais obstrução da via aérea artificial e mais lesões por pressão, e a HFOV a mais instabilidade hemodinâmica.

Para o especialista

Para a decisão de indicação, o ensaio não sustenta pronação nem HFOV como estratégias de primeira linha para melhorar dias livres de ventilador em PARDS precoce moderada a grave, e os autores não recomendam seu uso rotineiro nessa população. O desenho é de fase 3, randomizado, internacional e fatorial, mas a interrupção precoce por futilidade e a ausência de mascaramento limitam a interpretação de diferenças pequenas; os sinais de segurança favorecem cautela com pronação pela via aérea artificial e com HFOV pela hemodinâmica.

Referência

Curley MAQ, Kneyber MCJ, Cheifetz IM et al.. Prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation in early paediatric acute respiratory distress syndrome (PROSpect): an international, two-by-two factorial, response-adaptive, phase 3, randomised controlled trial. Lancet 2026.

DOI: 10.1016/s0140-6736(26)01949-5 · PubMed: 42956771

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do resumo publicado.