Protocolo padronizado de sedação para ajuste endoscópico da placa pré-epiglótica em neonatos com sequência de Robin encurtou o procedimento

Em coorte retrospectiva de 18 neonatos, o pacote padronizado associou-se a procedimentos mais curtos (38 vs. 84,7 minutos) e menos eventos adversos observados (1 vs. 4).

Um estudo retrospectivo de centro único do Hospital Universitário de Colônia, na Alemanha, comparou dois modelos de sedação para o ajuste endoscópico da placa pré-epiglótica (PEBP) em neonatos com sequência de Robin. Oito crianças tratadas até 2022 receberam sedação individualizada e dez tratadas a partir de 2022 seguiram um pacote padronizado com indução por sevoflurano e manutenção com cetamina e dexmedetomidina, além de equipe e ambiente definidos. Todas as 18 procedures foram concluídas, sem necessidade de conversão para anestesia geral ou via aérea invasiva. O tempo de procedimento foi significativamente menor no grupo padronizado (38 ± 8,54 min vs. 84,67 ± 34,31 min; p < 0,001), e os eventos adversos relacionados à sedação caíram de quatro para um.

Contexto

A sequência de Robin é uma condição congênita rara, com incidência estimada entre 1 em 8.500 e 1 em 14.000 nascidos vivos, conforme critérios diagnósticos e população estudada. Caracteriza-se pela tríade de micrognatia, glossoptose e obstrução da via aérea retroglossal, com fenda palatina em até 90% dos afetados. Em neonatos graves, o deslocamento posterior da língua pode causar colapso dinâmico da via aérea, sobretudo em decúbito dorsal, levando a dessaturação, dificuldades alimentares e, nos casos severos, comprometimento respiratório com risco de vida. O manejo conservador inicial inclui posicionamento em prona, cânula nasofaríngea, placas palatinas e pressão positiva contínua ou intermitente; casos refratários podem exigir adesão língua-lábio, tração mandibular, liberação subperiosteal do assoalho da boca, distração osteogênica mandibular ou traqueostomia. A PEBP é descrita como método minimamente invasivo e guiado por endoscopia que desloca anteriormente a base da língua, reduz a obstrução relacionada à glossoptose, melhora o alinhamento mandíbulo-lingual e o crescimento mandibular e facilita a coordenação funcional entre mandíbula e língua, sendo considerada tratamento causal que pode reduzir a necessidade de cirurgia de distração osteogênica. O manejo da via aérea nessa população permanece desafiador pelas anomalias anatômicas, pela obstrução dinâmica e pelo risco de deterioração rápida durante sedação ou indução anestésica.

Como foi feito

Estudo de coorte retrospectivo, de centro único, realizado no Hospital Universitário de Colônia, na Alemanha, com aprovação do comitê de ética institucional. Foram incluídos todos os neonatos com diagnóstico de sequência de Robin submetidos a ajuste endoscópico da PEBP sob sedação processual entre dezembro de 2012 e junho de 2025. A indicação baseou-se em sinais documentados de respiração obstrutiva (retração supraesternal, respiração ruidosa, dessaturação durante o sono) e/ou índice de apneia-hipopneia obstrutiva mista (MOAI) > 10 na polissonografia. Os pacientes foram divididos em duas coortes conforme a abordagem perioperatória: Coorte I (n = 8), tratada até 2022 com protocolos individualizados, e Coorte II (n = 10), tratada a partir de 2022 com pacote padronizado. O pacote incluiu protocolo farmacológico predefinido, equipe interdisciplinar fixa com dois anestesiologistas seniores, ambiente cirúrgico pediátrico definido e monitorização perioperatória em UTI pediátrica. Foram comparados dados demográficos, regimes de sedação, duração do procedimento, complicações perioperatórias e curso pós-operatório. Análise estatística com SPSS versão 29.0, testes qui-quadrado e Mann-Whitney U, com p ≤ 0,05 considerado significativo.

O que encontraram

Dos 20 neonatos submetidos a ajuste endoscópico da PEBP no período, 18 foram incluídos após exclusão de conjuntos de dados incompletos. Oito (44,4%) foram tratados na Coorte I e dez (55,6%) na Coorte II. Todos nasceram entre 25+3 e 40+6 semanas de gestação, com peso ao nascer médio de 3,036 ± 0,88 kg (variação: 0,740–4,290 kg). No momento da colocação da PEBP, o peso corporal médio era de 3,350 ± 0,68 kg (variação: 2,250–4,620 kg). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à gravidade da doença, idade cronológica ou peso no momento da intervenção.

Na Coorte I, os fármacos foram escolhidos caso a caso, com uso de opioides em 5 de 8 procedimentos (62,5%), incluindo remifentanil em 4 (50%) e piritramida em 1 (12,5%). Na Coorte II, o protocolo predefinido consistiu em sevoflurano para indução inalatória e manutenção com cetamina (1–2 mg/kg/h) e dexmedetomidina (1–2 μg/kg/h), com sevoflurano intermitente nas pausas procedimentais quando necessário; nenhum paciente dessa coorte recebeu opioides. Anestésicos voláteis foram usados em 3 de 8 procedimentos (37,5%) na Coorte I e em todos os 10 (100%) na Coorte II (p = 0,03).

A duração média da indução analgésica foi de 8,83 ± 5,04 min (variação: 2–15 min) na Coorte I e de 5,60 ± 2,72 min (variação: 3–10 min) na Coorte II, sem diferença significativa (p = 0,26). O tempo de procedimento foi significativamente menor na Coorte II (p < 0,001): 84,67 ± 34,31 min (variação: 50–136 min) na Coorte I versus 38 ± 8,54 min (variação: 26–55 min) na Coorte II. Na Coorte I, 4 dos 8 procedimentos (50%) foram realizados no centro cirúrgico pediátrico especializado, com os demais na UTI pediátrica ou, em um caso, em centro cirúrgico geral; na Coorte II, todos ocorreram no centro cirúrgico pediátrico designado, conforme o pacote padronizado.

A saturação periférica de oxigênio basal não diferiu significativamente entre os grupos (p = 0,42), assim como a menor saturação intraoperatória (p = 0,63) e a primeira saturação registrada após a intervenção (p = 0,08). Foram documentados cinco eventos adversos, quatro na Coorte I e um na Coorte II. Todos foram manejados com manobras básicas (elevação do queixo, ventilação intermitente com máscara), sem necessidade de intervenção de emergência na via aérea. Na Coorte I, os eventos incluíram respiração espontânea inadequada em dois casos, profundidade de sedação variável em um e sedação insuficiente com agitação em um, com atraso do procedimento. Na Coorte II, o único evento foi laringoespasmo com dessaturação, manejado com aprofundamento da sedação e ventilação intermitente com máscara. Nenhum paciente precisou de conversão para anestesia geral ou manejo invasivo da via aérea.

Limitações

Os autores reconhecem que o desenho retrospectivo limita o nível de evidência e traz risco de documentação incompleta, sobretudo de detalhes perioperatórios. O tamanho amostral pequeno (n = 8 e n = 10) reflete a raridade da sequência de Robin e a natureza especializada da intervenção, reduzindo o poder estatístico e a generalização. O período prolongado do estudo pode ter introduzido viés por mudanças nas práticas clínicas e na composição da equipe. A variabilidade dos regimes de sedação antes da padronização pode ter influenciado desfechos de forma não totalmente controlável. Além disso, a transferibilidade do protocolo para outras instituições pode ser limitada pela exigência de equipe sênior extensa para um procedimento realizado com pouca frequência. Estudos prospectivos com coortes maiores são necessários para confirmar os achados.

Para o pediatra

O estudo descreve neonatos com sequência de Robin que apresentaram obstrução de via aérea clinicamente significativa, manifestada por retração supraesternal, respiração ruidosa e dessaturação durante o sono, e/ou índice de apneia-hipopneia obstrutiva mista maior que 10 na polissonografia, motivando o ajuste endoscópico da placa pré-epiglótica. Os pacientes foram encaminhados em momentos variados, alguns após deterioração secundária ou após manejo alternativo sem resposta, e a maioria tinha peso ao nascer em torno de 3 kg. O estudo não avalia o momento ideal de encaminhamento nem compara a PEBP com outras intervenções; descreve apenas que o procedimento foi realizado sob sedação, com necessidade de monitorização intensiva e equipe interdisciplinar.

Para o especialista

O trabalho sugere que, em um centro terciário com volume crescente desse procedimento, a padronização do regime de sedação (sevoflurano para indução, cetamina e dexmedetomidina para manutenção, sem opioides), da composição da equipe e do ambiente cirúrgico associou-se a menor tempo de procedimento e a menos eventos adversos observados, sem diferença nas saturações. Os autores discutem que outros centros na Alemanha realizam o ajuste da PEBP sem sedação e que a diretriz europeia considera aceitáveis tanto a endoscopia acordada quanto sob sedação, com possível maior sensibilidade para identificar glossoptose sob sedação, mas com risco anestésico adicional. O desenho retrospectivo, de centro único e com amostra muito pequena impede concluir segurança ou causalidade; os achados servem como hipótese para protocolos prospectivos.

Referência

Leister N, Achterrath S, Trieschmann U et al.. A Sedation Protocol for Endoscopic Baton-Plate Adjustment in Neonates With Pierre Robin Sequence. Paediatr Anaesth 2026.

DOI: 10.1002/pan.70286 · PubMed: 42609088

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.