Intubação submentoniana como via aérea primária em trauma facial complexo por explosão: relato de caso

Em homem de 36 anos com fraturas faciais múltiplas e suspeita de lesão da lâmina cribriforme, a intubação submentoniana planejada desde a indução evitou a intubação nasotraqueal e a traqueostomia.

Relato de caso descreve um homem de 36 anos com fraturas faciais multirregionais após explosão de extintor de incêndio no trabalho, incluindo hematoma expansivo do seio etmoide esquerdo que levantava suspeita de envolvimento da lâmina cribriforme. Essa suspeita tornou a intubação nasotraqueal contraindicada durante todo o período operatório, e a traqueostomia foi considerada desproporcional por não haver previsão de ventilação mecânica pós-operatória. A intubação submentoniana foi planejada como estratégia primária desde a indução, permitindo redução aberta e fixação interna da mandíbula, redução fechada de maxila e ossos nasais e fixação maxilomandibular sem interferência na via aérea. O paciente recebeu alta no 17º dia pós-operatório sem complicações.

Contexto

O manejo da via aérea no tratamento cirúrgico do trauma maxilofacial complexo é um dos cenários mais desafiadores da cirurgia oral e maxilofacial e da anestesiologia. Como a avaliação intraoperatória da oclusão dentária e da fixação maxilomandibular exige cavidade oral desobstruída, a intubação nasotraqueal costuma ser a técnica preferida. No entanto, ela é absolutamente contraindicada quando há fratura de base de crânio confirmada ou suspeita, pelo risco de posicionamento intracraniano do tubo, e também quando é necessária redução simultânea de fratura nasal, pois o tubo nasal impede o acesso cirúrgico à cavidade nasal. Nesses casos, a traqueostomia tem sido tradicionalmente a alternativa, mas sua taxa de complicações de 14–45% a torna desproporcional quando não se prevê ventilação pós-operatória prolongada. A intubação submentoniana, descrita por Hernandez Altemir em 1986, exterioriza o tubo orotraqueal por um túnel submentoniano, permitindo avaliação da oclusão e acesso nasal desobstruído sem traqueostomia, com taxa global de complicações de aproximadamente 7%, em sua maioria menores, segundo séries prospectivas e revisões sistemáticas.

Como foi feito

Relato de caso de um homem de 36 anos, sem antecedentes relevantes, transferido para a instituição sete dias após múltiplas lesões por explosão de extintor de incêndio no trabalho. A imagem inicial mostrava hematoma epidural cerebelar posterior esquerdo com fratura occipital, massa hiperdensa expansiva no seio etmoide esquerdo com descontinuidade da parede orbital medial adjacente e suspeita de envolvimento da lâmina cribriforme, fraturas cominutivas da mandíbula anterior com fraturas bilaterais de côndilo e da maxila anterior, fratura de ossos nasais, fratura de parede orbital esquerda e múltiplas fraturas de costelas à direita (1ª a 6ª). Houve suspeita clínica de fístula liquórica. O paciente ficou em tratamento conservador por dois dias antes da transferência e, na admissão, estava alerta (Glasgow 15) e com sinais vitais estáveis. A cirurgia definitiva foi agendada para o 13º dia pós-trauma, após confirmação neurocirúrgica de estabilidade intracraniana e resolução adequada do edema de partes moles, com plano de redução aberta e fixação interna de fraturas mandibulares, redução fechada de fraturas maxilares com barra de arco, redução fechada de fraturas dos ossos nasais e fixação maxilomandibular em sessão única. A avaliação pré-operatória da via aérea mostrou abertura bucal interincisivos de aproximadamente 15 mm; a classificação de Mallampati modificada não pôde ser avaliada pela mobilidade dos dentes dos segmentos fraturados. O paciente permaneceu em jejum por mais de 8 horas e a equipe de cirurgia maxilofacial estava presente durante todo o procedimento.

O que encontraram

Após monitorização padrão e pré-oxigenação, a anestesia geral foi induzida, a ventilação com máscara foi facilmente obtida sobre as partes moles periorais íntegras e a intubação orotraqueal foi realizada na primeira tentativa com tubo reforçado com balonete (diâmetro interno de 8,0 mm) guiado por broncoscópio flexível. Fez-se incisão submentoniana mediana de 2 cm, com dissecção romba através do platisma e dos músculos milo-hióideos, criando um túnel próximo à cortical lingual da mandíbula no assoalho da boca; antes da exteriorização, o tecido subcutâneo no ponto de saída da pele foi liberado para acomodar o conector universal, mais largo que a haste do tubo. O balonete-piloto foi exteriorizado primeiro, seguido da haste e do conector, com apoio intraoral contínuo por pinça de Magill; o circuito foi reconectado e a posição do tubo confirmada por capnografia e ausculta bilateral, com tempo de apneia total inferior a um minuto. O tubo foi fixado à pele com fios de seda. Realizou-se redução aberta e fixação interna das fraturas bilaterais do corpo mandibular com placas e parafusos de titânio, redução fechada das fraturas maxilares com barra de arco e fixação maxilomandibular com fio de aço, e redução fechada dos ossos nasais sem interferência na via aérea.

Limitações

Trata-se de um relato de caso único, e os próprios autores afirmam que um caso isolado não estabelece a segurança ou a eficácia geral da técnica. O seguimento descrito limita-se à tomografia cerebral de sete semanas e à evolução clínica até a alta, sem informação sobre acompanhamento de longo prazo da oclusão, da cicatriz ou de complicações tardias. A escolha da incisão mediana submentoniana, em vez da abordagem paramediana ou do triângulo submandibular mais frequentemente relatada, foi individualizada e não pode ser generalizada a partir deste caso.

Para o especialista

O caso reforça que, diante de suspeita clínica de comprometimento da lâmina cribriforme, toda instrumentação nasal deve ser evitada desde a indução, e não apenas durante a redução dos ossos nasais, o que torna a intubação submentoniana uma estratégia primária planejada e não um resgate intraoperatório. Dois pontos técnicos são destacados: o uso de tubo reforçado com balonete para evitar dobradura no trajeto submentoniano angulado, com liberação do subcutâneo no ponto de saída para permitir a passagem do conector universal, e a confirmação da posição do tubo por capnografia e ausculta bilateral imediatamente após cada conversão da via aérea. A decisão sobre o local de entrada no assoalho da boca deve ser individualizada conforme a necessidade operatória e a experiência do cirurgião. A confiança é limitada por se tratar de um relato único, sem grupo comparador.

Referência

Moon C, Yun G, Yoon JY et al.. Airway management using submental intubation in a patient with multiregional facial fractures from a blast injury: a case report. J Dent Anesth Pain Med 2026.

DOI: 10.17245/jdapm.2026.26.082 · PubMed: 42889453

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.