Retraqueobroncoplastia após erosão de tela: relato de caso de colapso persistente de via aérea central

Paciente de 46 anos submetido a retraqueobroncoplastia por colapso persistente e erosão de tela teve melhora funcional e de qualidade de vida após internação de 6 meses e ECMO.

Um relato de caso do JTCVS Techniques descreve a retraqueobroncoplastia em um homem de 46 anos com colapso excessivo da via aérea central (ECAC) persistente e erosão de tela de polipropileno oito meses após uma traqueobroncoplastia robótica inicial. A cirurgia de revisão, por toracotomia direita, envolveu explantação da tela aderida, nova estabilização com tela e sutura, broncoplastia com fio de polidioxanona e retalho de músculo intercostal sobre um defeito de 3 cm × 1,5 cm. O pós-operatório incluiu insuficiência respiratória com ECMO venovenosa, hemotórax, nova colocação de stent, insuficiência renal e pneumonia por germe multirresistente, com alta após 6 meses. Anos depois, houve melhora sustentada dos sintomas e da qualidade de vida, apesar de erosão focal recorrente tratada por excisão endoscópica.

Contexto

A traqueobroncoplastia (TBP) é uma operação tecnicamente complexa, reservada a pacientes muito selecionados e gravemente sintomáticos com ECAC, que se manifesta por tosse intensa, dispneia, infecções respiratórias recorrentes e até insuficiência respiratória. Tradicionalmente, a operação estabiliza a parede posterior da traqueia e dos brônquios principais contra o colapso com tela de polipropileno, e a TBP assistida por robô tem sido realizada com bons resultados técnicos e desfechos medidos por questionários de qualidade de vida e testes funcionais, como a caminhada de 6 minutos. Segundo os autores, não há estudos que examinem os desfechos da TBP de revisão ou o manejo de pacientes com ECAC recorrente ou persistente após uma TBP inicial, e a taxa de falha da TBP primária não está descrita de forma sucinta.

Como foi feito

Trata-se de um relato de caso de um homem de 46 anos com histórico de apneia obstrutiva do sono e diabetes mellitus, que persistia com ECAC grave oito meses após TBP assistida por robô com tela de polipropileno realizada em outra instituição. Antes da primeira operação, ele havia feito testes com stent de via aérea com bons resultados, mas com formação de tecido de granulação; no pós-operatório, precisou de novo stent por insuficiência respiratória. A avaliação na instituição dos autores incluiu provas de função pulmonar, questionários de qualidade de vida, tomografia dinâmica de via aérea e broncoscopia. A reoperação foi feita por toracotomia direita, com explantação da tela, nova estabilização da parede posterior com tela de polipropileno e sutura 4-0 de polipropileno, broncoplastia com sutura 4-0 de polidioxanona e cobertura do defeito residual com retalho de músculo intercostal. O seguimento funcional e de qualidade de vida foi feito três anos após a reoperação.

O que encontraram

Antes da reoperação, as provas de função pulmonar mostravam padrão obstrutivo, com FEV1 de 50% do previsto, CVF de 67% e DLCO de 63%. A tomografia dinâmica demonstrava colapso quase completo da traqueia média e de ambos os brônquios principais na expiração forçada: 69% na traqueia média, 66% na traqueia distal, 99% no brônquio principal direito e 95% no esquerdo. A broncoscopia confirmou colapso grave da traqueia distal e dos brônquios principais, com tela erodindo para a traqueia distal e o brônquio principal esquerdo; houve tentativa de reepitelização com oxigenoterapia hiperbárica, mas a tela permanecia exposta na reoperação, e o paciente tinha infecção persistente por Pseudomonas multirresistente. No intraoperatório, havia traqueobroncomomegalia, com traqueia medindo quase 6 cm, brônquio principal esquerdo 2,6 cm e direito 3,5 cm em dimensão transversa, cartilagem achatada ou mesmo virada para cima anteriormente em algumas áreas e defeito de 3 cm × 1,5 cm na traqueia distal e no brônquio principal esquerdo proximal. A operação durou 12 horas, e a esofagogastroscopia ao final não mostrou defeito esofágico de espessura total.

O pós-operatório foi marcado por insuficiência respiratória que exigiu ECMO venovenosa, hemotórax com necessidade de lavagem, nova insuficiência respiratória que exigiu recolocação de stent, insuficiência renal e pneumonia por germe multirresistente, em uma internação de 6 meses. Ao final da internação, o stent foi removido e o paciente foi encaminhado a uma unidade de reabilitação.

No seguimento de três anos após a reoperação, o FEV1 era 46% do previsto (variação de −4%), a CVF 74% (+7%) e a DLCO 50% (−13%); a caminhada de 6 minutos foi de 985 pés. A escala de dispneia mMRC caiu de 3 para 1, o St. George's Respiratory Questionnaire de 72,45 para 51,15 e o Cough-Specific Quality-of-Life Questionnaire de 75 para 60. O colapso na tomografia dinâmica reduziu para 54% na traqueia média, 13% na traqueia distal, 77% no brônquio principal direito e 88% no esquerdo. Anos depois, os sintomas e a qualidade de vida melhoraram de forma significativa, com limitações restritas a tosse e dispneia leves e retorno à frequência regular à academia; houve erosão focal recorrente de tela para a traqueia, tratada com excisão endoscópica com bons resultados e colapso residual mínimo.

Limitações

Trata-se de um relato de caso único, sem grupo controle, que descreve o extremo de morbidade de uma reoperação e não permite estimar frequência, fatores de risco ou eficácia da TBP de revisão. Os próprios autores afirmam que a etiologia do ECAC recorrente após TBP é incerta, que não há séries publicadas sobre TBP de revisão e que a taxa de falha da TBP primária não está descrita de forma sucinta. O caso também não esclarece o que causou a erosão da tela na primeira operação, e os fatores técnicos apontados como possíveis contribuintes são hipóteses.

Para o especialista

O caso demonstra, segundo os autores, a viabilidade técnica da revisão da TBP após grande área de erosão de tela, mas com complexidade operatória e recuperação pós-operatória prolongada que devem ser antecipadas, incluindo risco de complicações graves e potencialmente fatais. A experiência reforça que a TBP deve ser realizada em centros especializados em via aérea complexa. Como se trata de relato único, sem série publicada de TBP de revisão, o material não permite estabelecer indicação, técnica preferencial ou seguimento padronizado; os autores levantam como possíveis contribuintes para a erosão a desvascularização da via aérea por dissecção excessiva durante a exposição e a colocação imprecisa de suturas de espessura total.

Referência

Heidel JS, Wilson JL, Gangadharan SP. Complex reoperative tracheobronchoplasty for persistent, severe excessive central airway collapse with mesh erosion. JTCVS Tech 2026.

DOI: 10.1016/j.xjtc.2026.102505 · PubMed: 42890649

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC-ND.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.