Estridor pós-extubação refratário: relato de caso descreve lacerações mucosas subglóticas laterais bilaterais após intubação de emergência

Caso em homem de 64 anos mostrou lesão mucosa lateral bilateral da subglote e traqueia proximal após intubação de emergência, tratada sem cirurgia com cânula menor como splint interno.

Um relato de caso publicado na Cureus descreve um homem de 64 anos que, três dias após intubação orotraqueal de emergência por insuficiência respiratória hipercápnica, evoluiu com estridor agudo e aumento da necessidade de oxigênio após a extubação. A laringotraqueoscopia flexível à beira do leito revelou lacerações mucosas bilaterais de base inferior nas paredes laterais da subglote e da traqueia proximal, com discreto estreitamento circunferencial grau 1, sem acometimento cartilaginoso. O paciente foi manejado de forma conservadora, com cânula endotraqueal de menor calibre posicionada além do segmento lesado como splint interno, corticoide e supressão ácida, e apresentou cicatrização quase completa em novo exame.

Contexto

A intubação endotraqueal, sobretudo quando realizada em caráter emergencial, carrega risco reconhecido de trauma de via aérea, que vai de abrasão mucosa leve a laceração traqueal transmural. A incidência frequentemente citada de cerca de um em 20.000 casos refere-se à ruptura traqueal, e a incidência real é incerta, variando entre publicações. Entre os casos relatados de ruptura traqueal pós-intubação, a intubação de emergência é o principal fator de risco para morte, conferindo aumento de aproximadamente três vezes na mortalidade em comparação com a intubação eletiva. O padrão clássico descrito é a laceração longitudinal da parede membranosa posterior da traqueia, a parede posterior não cartilaginosa, que carece do suporte estrutural dos anéis cartilaginosos anteriores, acompanhada de enfisema subcutâneo ou pneumomediastino. Os autores relatam que a lesão observada neste caso não envolveu a parede membranosa posterior, ficando restrita à mucosa lateral subglótica e traqueal proximal, poupando as estruturas posteriores e cartilaginosas.

Como foi feito

Trata-se de relato de caso único, de um homem de 64 anos com obesidade mórbida, diabetes mellitus tipo 2, doença renal terminal em hemodiálise, apneia obstrutiva do sono e outras comorbidades, incluindo doença arterial coronariana, fibrilação atrial, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, hipertensão, dislipidemia, pancreatite prévia, amputação acima do joelho à direita e fístula arteriovenosa em membro superior direito. Ele chegou ao pronto-socorro de uma instituição de assistência à moradia com alteração do estado mental de duração desconhecida, hipoxemia documentada em 82% em ar ambiente e acidose respiratória aguda com hipercapnia grave. Por rebaixamento do nível de consciência até Glasgow 5 e insuficiência respiratória hipercápnica, foi submetido a intubação de sequência rápida com etomidato e succinilcolina, sob laringoscopia videoassistida com lâmina Macintosh 3, sem bougie, com visão Cormack-Lehane grau 3. Foi passada, na primeira tentativa, uma cânula endotraqueal com balonete de 8,0 mm de diâmetro interno, fixada a 24 cm no lábio; a pressão do balonete não foi registrada com manômetro. O diagnóstico de sepse por pneumonia por Legionella foi confirmado por antígeno urinário, e o paciente recebeu levofloxacino intravenoso por sete dias. A extubação ocorreu no terceiro dia de internação. O desfecho avaliado foi a evolução clínica e endoscópica da lesão de via aérea, com seguimento endoscópico de curto prazo.

O que encontraram

Cerca de uma hora após a extubação, o paciente apresentou estridor agudo, aumento do trabalho respiratório, sonolência e maior necessidade de oxigênio suplementar. A gasometria arterial mostrou pH 7,22, pCO₂ 57,7 mmHg, pO₂ 65,6 mmHg e saturação de 86,30%. Houve melhora parcial com dexametasona, adrenalina racêmica nebulizada e ventilação com dois níveis de pressão positiva. A otorrinolaringologia foi então consultada pela primeira vez para avaliação da via aérea à beira do leito. A laringoscopia flexível inicial mostrou apenas leve edema mucoso subglótico; ao avançar além da glote, identificaram-se flaps mucosos pareados que rompiam as paredes laterais da subglote e se estendiam à traqueia mais alta, cada laceração com base inferior, com cartilagem subjacente íntegra e estreitamento circunferencial leve (grau 1) logo acima das lacerações. A carina foi alcançada sem outras alterações.

Pela natureza parcialmente obstrutiva do defeito, a cirurgia torácica foi consultada e a via aérea foi assegurada com cânula endotraqueal de 6,0 mm, posicionada deliberadamente além do segmento lesado para atuar como splint interno. O paciente permaneceu sem crepitação cervical palpável e totalmente saturado com baixo suporte ventilatório. Tomografia computadorizada de partes moles do pescoço com e sem contraste e tomografia de tórax no dia seguinte não mostraram trauma torácico, enfisema ou processo agudo no pescoço. Endoscopia digestiva alta no dia seguinte não teve achados agudos, excluindo lesão esofágica. O manejo incluiu dexametasona 10 mg a cada oito horas, inibidor de bomba de prótons duas vezes ao dia e controle glicêmico rigoroso, com plano de tentativa de extubação em 72 horas.

A extubação foi repetida 72 horas depois, sem intercorrências. Novo exame endoscópico mostrou resolução quase completa dos achados: os flaps laterais haviam reepitelizado, a cartilagem permanecia íntegra e o estreitamento subglótico leve não estava mais presente. A otorrinolaringologia encerrou o acompanhamento, e o paciente recebeu alta com um mês de supressão ácida e corticoide inalatório para desencorajar tecido de granulação. A evolução hospitalar subsequente foi sem intercorrências; ele saiu da unidade de terapia intensiva para uma enfermaria com capacidade de diálise e recebeu alta no nono dia de internação para uma unidade de reabilitação subaguda.

Limitações

Os autores reconhecem que, por ser um caso único, o relato não pode estabelecer incidência, causalidade ou generalização. A documentação da intubação inicial foi incompleta: a pressão do balonete não foi medida com manômetro e a profundidade exata da ponta da cânula não foi registrada, impedindo avaliar hiperinsuflação do balonete ou posição da cânula como mecanismos contribuintes. Não foi realizada laringoscopia flexível antes da intubação, pois o procedimento foi emergencial e o paciente estava irresponsivo, de modo que o calibre da via aérea antes da colocação da cânula não pôde ser avaliado. O seguimento endoscópico confirmou cicatrização mucosa em curto prazo, mas não houve vigilância de via aérea em longo prazo, deixando desconhecidas a durabilidade do resultado e a possibilidade de estenose tardia. Por fim, apenas uma tentativa de intubação com uma única visão Cormack-Lehane grau 3 foi documentada, e o mecanismo que produziu uma lesão lateral bilateral em vez da lesão membranosa posterior não pôde ser estabelecido a partir do registro disponível.

Para o especialista

O caso sugere que o estridor pós-extubação refratário à terapia padrão com corticoide e adrenalina racêmica, mesmo na ausência de enfisema subcutâneo, pode ter causa estrutural mucosa e não apenas edema, o que reforça o papel da laringotraqueoscopia flexível direta na investigação. O padrão descrito, de lacerações mucosas laterais bilaterais de base inferior na subglote e traqueia proximal com cartilagem íntegra, não foi encontrado pelos autores em busca no PubMed, que recuperou 148 registros com predomínio de lesões membranosas posteriores, transmurais ou cirúrgicas. O manejo conservador com cânula de menor calibre posicionada além da lesão como splint interno, associado a corticoide e supressão ácida, foi seguido de cicatrização mucosa completa e resolução do estreitamento grau 1 em exame de controle, mas a natureza de caso único limita qualquer inferência de superioridade sobre outras condutas.

Referência

Dharhan A, Sharma AV. When Postextubation Stridor Is Not Edema: Bilateral Lateral Subglottic Mucosal Tears. Cureus 2026.

DOI: 10.7759/cureus.116560 · PubMed: 42903635

Texto completo gratuito: doi.org.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.