Câncer de pulmão adenescamoso após radioterapia de parede torácica diagnosticado por broncoscopia robótica com cone-beam CT: relato de caso

Em uma mulher de 82 anos, lesão pulmonar em área de fibrose pós-radiação foi localizada por broncoscopia robótica, rEBUS, cone-beam CT e fluoroscopia aumentada, e tratada com segmentectomia robótica.

Relato de caso descreve uma mulher de 82 anos com histórico remoto de tabagismo e mixofibrossarcoma recorrente do dorso superior esquerdo, tratada com cirurgia e radioterapia em dois momentos, que desenvolveu uma lesão espiculada no lobo inferior esquerdo, com bronquiectasia de tração, adjacente à área irradiada. A PET/CT mostrou captação de FDG com SUVmax de 2,9. A broncoscopia robótica com rEBUS, cone-beam CT e fluoroscopia aumentada, em posição prona, obteve tecido diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar, e a paciente foi submetida a segmentectomia superior robótica com dissecção linfonodal. A anatomia patológica final revelou carcinoma adenescamoso bem diferenciado de 2,2 cm, confinado ao parênquima, com linfonodos amostrados e margem final negativos.

Contexto

A radioterapia torácica e de parede torácica pode associar-se, após latência prolongada, a um pequeno mas relevante risco de segunda neoplasia primária. O parênquima pulmonar adjacente pode receber exposição incidental, resultando em fibrose crônica, bronquiectasia de tração e distorção arquitetural, o que dificulta distinguir malignidade de alteração pós-radiação na imagem de rotina. Mecanismos propostos para a carcinogênese associada à radiação incluem estresse oxidativo persistente, lesão endotelial, instabilidade genômica e reparo de DNA prejudicado, mas eles permanecem incompletamente estabelecidos, e o surgimento de um tumor próximo a uma região previamente irradiada não estabelece causalidade por si só. O artigo situa as tecnologias broncoscópicas avançadas, como broncoscopia robótica, rEBUS, fluoroscopia aumentada e cone-beam CT, como capazes de tornar mais precisa a avaliação de lesões periféricas em pacientes selecionados, sobretudo com anatomia distorcida pelo tratamento prévio.

Como foi feito

Trata-se de um relato de caso único. A paciente, de 82 anos, tinha histórico remoto de tabagismo e mixofibrossarcoma do dorso superior esquerdo, inicialmente tratado no Ano 0 com ressecção radical e radioterapia adjuvante de 60 Gy em 30 frações. No Ano 10, apresentou recidiva local de alto grau, tratada com nova ressecção radical e reirradiação com elétrons, 50 Gy em 25 frações mais reforço de 10 Gy em cinco frações, totalizando 60 Gy prescritos. A lesão pulmonar foi identificada em tomografia de vigilância e avaliada com PET/CT. Na Semana 5, a paciente foi submetida a broncoscopia robótica com rEBUS, cone-beam CT e fluoroscopia aumentada, em posição prona após intubação orotraqueal, com criobiópsia transbrônquica do alvo. O estadiamento mediastinal e hilar foi feito por punção aspirativa transbrônquica guiada por EBUS. Na Semana 9, realizou-se segmentectomia superior (S6) do lobo inferior esquerdo por via robótica, com ressecção adicional de margem e dissecção linfonodal mediastinal e hilar sistemática. O seguimento descrito é de aproximadamente sete meses após a cirurgia.

O que encontraram

A tomografia de vigilância mostrou uma área espiculada e possivelmente fibrótica de 3 a 4 cm no lobo inferior esquerdo superior, com bronquiectasia de tração e densidade reticular, adjacente às alterações pós-tratamento da região torácica posterior. A PET/CT subsequente identificou um nódulo espiculado de 1,9 cm no lobo inferior esquerdo, com captação de FDG e SUVmax de 2,9, sem linfonodomegalia hipermetabólica. A criobiópsia transbrônquica guiada pela broncoscopia robótica mostrou adenocarcinoma pulmonar com padrão acinar associado a cicatriz fibroelástica; o estadiamento por EBUS não evidenciou malignidade. A espirometria pré-operatória mostrava VEF1 de 1,40 L (89% do previsto), CVF de 2,12 L (103% do previsto), CPT de 96% do previsto e DLCO de 62% do previsto, com performance status ECOG 0. A anatomopatologia final da segmentectomia revelou carcinoma adenescamoso bem diferenciado de 2,2 cm, com componentes de adenocarcinoma e carcinoma escamoso, confinado ao parênquima; a margem parenquimatosa inicial ficou focalmente a 1 mm do tumor, e a margem adicional enviada separadamente foi negativa, assim como todos os linfonodos amostrados. A imuno-histoquímica para PD-L1 pelo clone 22C3 mostrou expressão fraca, com escore de proporção tumoral de 2%. A paciente evoluiu bem, com pouca dor e deambulação precoce, recebendo alta no segundo dia pós-operatório. Cerca de sete meses após a ressecção, a imagem de vigilância não mostrou novos nódulos ou massas pulmonares nem evidência radiográfica de recidiva torácica.

Limitações

Os próprios autores ponderam que um caso único não permite estabelecer causalidade entre a radioterapia prévia e o tumor pulmonar, nem superioridade da broncoscopia robótica, do rEBUS, do cone-beam CT ou da fluoroscopia aumentada sobre outras abordagens diagnósticas. A dosimetria disponível refere-se apenas ao plano de reforço, com dose média de 0,889 Gy e dose máxima de 10,625 Gy no pulmão contornado excluindo o volume tumoral bruto, e não incorpora a dose cumulativa dos dois cursos de radiação no sítio exato do tumor, que não foi contornado prospectivamente. A contribuição relativa de cada tecnologia e o eventual benefício de reduzir a amostragem de tecido fibrótico adjacente não foram medidos. O seguimento de aproximadamente sete meses é curto, e não é possível concluir sobre recidiva ou sobrevida em longo prazo, nem sobre superioridade da segmentectomia em relação à lobectomia ou à SBRT. Trata-se de relato retrospectivo de um único centro, sem grupo controle.

Para o especialista

O caso sugere que, em pacientes com anatomia torácica distorcida por cirurgia e radioterapia prévias, a combinação de broncoscopia robótica, rEBUS, cone-beam CT e fluoroscopia aumentada, com posicionamento em prona para lesões posteriores de lobo inferior, permitiu localizar e confirmar a posição do instrumento dentro da lesão antes da coleta de tecido. A estratégia cirúrgica poupadora de parênquima, com segmentectomia e dissecção linfonodal, foi escolhida após discussão multidisciplinar, com base na operabilidade, na reserva pulmonar e no histórico de tratamento. O relato, porém, não demonstra superioridade diagnóstica nem benefício oncológico ou funcional de longo prazo, e o diagnóstico final de carcinoma adenescamoso é descrito como subtipo agressivo com risco substancial de recidiva pós-operatória em séries publicadas, observação baseada na literatura que não define o prognóstico desta paciente.

Referência

Etukudoh B, Gordon N, Munshi R et al.. Radiation-Associated Lung Adenosquamous Carcinoma Diagnosed by Robotic-Assisted Bronchoscopy With Cone-Beam CT Guidance and Treated With Robotic Superior Segmentectomy: A Case Report. Cureus 2026.

DOI: 10.7759/cureus.116213 · PubMed: 42877722

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.