C-MAC com lâmina Miller 1 em crianças menores de 2 anos: elevar a epiglote melhora a visão da glote, mas posição na valécula intuba mais rápido

Ensaio randomizado com 127 crianças mostrou POGO e Cormack-Lehane melhores com elevação direta da epiglote, porém laringoscopia e intubação cerca de 1,3 s e 3,4 s mais rápidas com a ponta na valécula.

Ensaio clínico randomizado conduzido na Faculdade de Medicina da İnönü University, na Turquia, comparou duas posições da ponta da lâmina Miller 1 do videolaringoscópio C-MAC em 127 crianças menores de 2 anos, ASA I–II, com via aérea normal, submetidas a cirurgia eletiva. Com a ponta sob a epiglote (elevação direta), o escore POGO foi maior (mediana 96 [92–100] versus 95 [88–100]; p = 0,032) e a distribuição de Cormack-Lehane foi melhor (p = 0,042). Já com a ponta na valécula, a laringoscopia durou 5,61 ± 1,15 s contra 6,95 ± 1,80 s (p < 0,001) e a intubação, 23,16 ± 4,44 s contra 26,60 ± 4,73 s (p < 0,001). Não houve complicações em nenhum dos grupos.

Contexto

Em neonatos e lactentes, a laringe é mais cefálica e próxima da base da língua, o que pode dificultar a visualização das estruturas laríngeas e tornar a intubação traqueal mais desafiadora. A reserva de oxigênio limitada reduz o tempo disponível para garantir a via aérea. A lâmina Miller é usada com frequência nessa faixa etária porque seu desenho reto permite elevar diretamente a epiglote, relativamente longa e flácida; alternativamente, a ponta pode ser posicionada na valécula, como na técnica de Macintosh, elevando a epiglote indiretamente. Um estudo anterior em crianças menores de 2 anos não encontrou diferença na visualização laríngea ideal entre as duas posições com lâmina Miller 1 na laringoscopia direta. Os videolaringoscópios ampliam o ângulo de visão e a imagem das estruturas laríngeas, e existe lâmina Miller específica para o sistema C-MAC (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha). Segundo os autores, nenhum estudo havia comparado diretamente as duas posições da ponta com essa lâmina.

Como foi feito

Ensaio clínico prospectivo, randomizado, paralelo, unicêntrico, com crianças menores de 2 anos ASA I–II programadas para cirurgia eletiva com intubação traqueal. Foram excluídas crianças com infecção de vias aéreas superiores nas quatro semanas anteriores, com previsão de via aérea difícil ou instáveis por problemas respiratórios ou cardiovasculares. De 130 avaliadas, três foram excluídas por infecção respiratória e 127 foram randomizadas: 62 no Grupo V (ponta na valécula) e 65 no Grupo E (elevação direta da epiglote). A randomização foi simples, gerada em MedCalc, com alocação oculta em envelopes opacos e lacrados. A indução usou fentanil, tiopental, sevoflurano e rocurônio, com confirmação do bloqueio por monitor neuromuscular. Todas as intubações foram feitas por um único anestesista pediátrico com mais de 50 intubações com o C-MAC Miller, por via paraglossal, com tubos reforçados sem balonete e fiador. O desfecho primário pré-registrado foi o escore POGO, avaliado ao final por anestesista independente em vídeos anonimizados; o secundário pré-registrado foi o tempo de intubação. Cormack-Lehane, IDS, VAS subjetivo, tempo de laringoscopia, tentativas, manobras de otimização e complicações foram coletados prospectivamente, mas não pré-registrados, e tratados como exploratórios. O recrutamento ocorreu de 1 a 30 de setembro de 2022, com coleta concluída em 10 de outubro de 2022. O cálculo amostral previa 118 participantes para detectar diferença de 5 pontos percentuais no POGO, com desvio-padrão agrupado de 8,2, poder de 90% e alfa de 0,05.

O que encontraram

O escore POGO foi significativamente maior no Grupo E (mediana 96 [92–100]) do que no Grupo V (95 [88–100]; p = 0,032), com estimador de Hodges-Lehmann da diferença de medianas de 2,0 pontos percentuais (IC 95%: 0,5–4,0). Na análise de sensibilidade paramétrica, a média foi 94,80 ± 5,32 no Grupo E e 90,31 ± 15,83 no Grupo V, com diferença média de 4,49 pontos percentuais (IC 95%: 0,43–8,55; p = 0,032). A distribuição de Cormack-Lehane (I/II/III/IV) foi 54/6/2/0 no Grupo V e 64/1/0/0 no Grupo E (p = 0,042), com visualização grau I em 98,5% do Grupo E e 87,1% do Grupo V.

Limitações

O anestesista que intubou não pôde ser cegado à posição da lâmina, e o avaliador do POGO, embora independente e diante de vídeos sem rótulos de grupo, poderia inferir a alocação pela relação entre a ponta da lâmina e a epiglote, o que não exclui viés de detecção. Todas as intubações foram feitas por um único anestesista pediátrico muito experiente, o que garante consistência, mas limita a generalização a profissionais com outros níveis de experiência. O estudo incluiu apenas crianças com via aérea normal em cirurgia eletiva, e os achados não se estendem a via aérea difícil prevista ou conhecida nem a intubações de emergência. A distribuição de Cormack-Lehane, predominantemente grau I nos dois grupos, sugere efeito teto que pode ter limitado a detecção de diferenças clinicamente relevantes. O IDS foi desenvolvido para laringoscopia direta e pode não captar particularidades da dificuldade com videolaringoscópio. Além disso, a definição operacional de tempo de intubação diferiu da definição pré-registrada, conforme reconhecido pelos autores.

Para o pediatra

O estudo foi feito em crianças menores de 2 anos com via aérea normal, sob anestesia geral para cirurgia eletiva, e não avalia o manejo da via aérea no consultório ou na enfermaria. Para o pediatra, o dado mais útil é anatômico e fisiológico: nessa faixa etária a laringe é mais alta e próxima da base da língua, e a reserva de oxigênio é menor, o que encurta o tempo disponível para garantir a via aérea. Os autores lembram que diretrizes conjuntas de 2024 recomendam o videolaringoscópio com lâmina padrão adaptada à idade como primeira escolha para intubação em neonatos e lactentes. O estudo não traz orientações sobre quando encaminhar nem sobre avaliação de via aérea difícil fora do centro cirúrgico.

Para o especialista

Para quem intuba lactentes com o C-MAC Miller 1, o ensaio mostra um trade-off mensurável: a ponta sob a epiglote melhora POGO e Cormack-Lehane, enquanto a ponta na valécula encurta a laringoscopia em cerca de 1,3 s e a intubação em cerca de 3,4 s, com melhor VAS subjetivo e IDS equivalente. As diferenças absolutas são modestas e foram obtidas em via aérea normal por um operador único e experiente, com efeito teto nos escores de visão, de modo que a escolha entre as posições deve considerar prioridades clínicas. Os próprios autores propõem que a valécula pode ser preferível quando se prioriza reduzir o tempo de intubação, hipótese que ainda precisa ser testada em populações de maior risco, como via aérea difícil e reserva de oxigênio limitada.

Referência

Kenç A, Begeç Z, Özgül Ü et al.. The Effect of C-MAC Miller 1 Blade Placement in the Vallecula Versus Direct Epiglottic Elevation on Glottic Visualization and Intubation Performance in Children Under 2 Years of Age: A Prospective Randomized Controlled Trial. J Clin Med 2026.

DOI: 10.3390/jcm15197483 · PubMed: 42881945

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.