VV-ECMO como ponte para fechamento de fístula broncopleural de alto débito em ARDS grave: relato de caso

Em um homem de 56 anos com pneumonia grave, empiema e vazamento aéreo de cerca de 3 L/min, a ECMO venovenosa permitiu ventilação ultrapulmoprotetora e foi associada ao fechamento progressivo da fístula.

Relato de caso de um homem de 56 anos com choque séptico por pneumonia adquirida na comunidade, complicada por empiema, hidropneumotórax e fístula broncopleural de alto débito, que evoluiu com síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS) grave e refratária. A relação PaO₂/FiO₂ era de 87 apesar de PEEP de 10 cmH₂O, e havia vazamento aéreo contínuo de aproximadamente 3 L/min pelo dreno torácico. A ECMO venovenosa foi iniciada nas primeiras 24 horas da admissão, permitindo ventilação ultrapulmoprotetora, e foi associada à redução progressiva do débito da fístula, com decanulação da ECMO após 12 dias e extubação após 14 dias de ventilação invasiva.

Contexto

A pneumonia adquirida na comunidade grave permanece como causa importante de choque séptico e ARDS, sobretudo em pacientes com fatores de risco como abuso crônico de álcool. Em parte dos casos, a infecção pulmonar progride para doença pleuropulmonar complicada, incluindo empiema, hidropneumotórax e fístula broncopleural, condições associadas a morbidade e mortalidade substanciais.

A fístula broncopleural é complicação incomum, porém grave, da infecção pulmonar necrosante e da doença pleural. O vazamento aéreo persistente compromete a ventilação eficaz e cria um dilema terapêutico no paciente com ARDS concomitante: a ventilação pulmoprotetora exige PEEP e pressões de via aérea adequadas para recrutamento alveolar e troca gasosa, mas pressões elevadas podem perpetuar o fluxo pelo trajeto fistuloso, agravar o vazamento e retardar o fechamento. A ECMO venovenosa, além do suporte de troca gasosa, possibilita ventilação ultrapulmoprotetora com volumes correntes e pressões reduzidos, o que potencialmente minimiza o fluxo pela fístula enquanto se trata a infecção de base.

Como foi feito

Trata-se de relato de caso de um homem de 56 anos com histórico de abuso crônico de álcool, admitido no pronto-socorro após ser encontrado em casa em estado comatoso. Na apresentação, havia desconforto respiratório grave com taquipneia e hipoxemia apesar de oxigênio suplementar, taquicardia, pele marmórea e sinais de hipoperfusão periférica; a gasometria mostrava acidose metabólica com lactato elevado e os exames laboratoriais, leucocitose acentuada e marcadores inflamatórios elevados. A tomografia de tórax evidenciou grande coleção pleural à esquerda com focos de ar sugestivos de empiema, colapso atelectásico ipsilateral e desvio contralateral do mediastino, além de consolidações multifocais e opacidades em vidro fosco no pulmão direito.

O paciente foi diagnosticado com choque séptico por pneumonia grave complicada por infecção pleural e disfunção de múltiplos órgãos, com SOFA de 11 e SAPS II de 54. Recebeu noradrenalina em dose de até 0,57 mcg/kg/min e vasopressina, antibioticoterapia empírica com ceftriaxona e azitromicina, foi internado em UTI, intubado e submetido à drenagem torácica esquerda com saída de líquido purulento. Apesar de ventilação mecânica pulmoprotetora, evoluiu com ARDS grave refratária, com pH 7,22, PaCO₂ de 58 mmHg, HCO₃⁻ de 23,7 mmol/L e relação PaO₂/FiO₂ de 87 apesar de PEEP de 10 cmH₂O, bloqueio neuromuscular e posição prona. Diante da falência respiratória refratária e da impossibilidade de manter troca gasosa adequada minimizando o fluxo pela fístula, foi canulado para ECMO venovenosa pela equipe de transporte de ECMO da instituição dentro de 24 horas da admissão e transferido para um centro terciário de ECMO.

O que encontraram

Durante o suporte com ECMO venovenosa, foi instituída ventilação ultrapulmoprotetora, com redução de volumes correntes e pressões de via aérea. A imagem de seguimento mostrou pneumonia persistente e hidropneumotórax loculado à esquerda, apesar do posicionamento adequado do dreno torácico. As culturas iniciais de aspirado traqueal e de líquido pleural não isolaram o agente; diante da melhora clínica gradual, a antibioticoterapia foi descalonada para amoxicilina/clavulanato. Culturas subsequentes do líquido pleural identificaram Prevotella bivia.

A melhora progressiva do vazamento aéreo e da mecânica pulmonar permitiu a decanulação bem-sucedida da ECMO venovenosa após 12 dias. De volta à UTI de origem, a infecção persistente e as complicações permaneceram como desafio; a tomografia após 17 dias de internação mostrava infecção persistente e pneumotórax. Culturas adicionais do líquido pleural isolaram Acinetobacter baumannii, levando a terapia-alvo com sulfametoxazol/trimetoprima conforme o perfil de suscetibilidade do isolado. Pela fonte incompletamente controlada e pela complexidade da infecção pleural, a antibioticoterapia foi mantida por seis semanas no total, com base na evolução clínica, microbiológica e radiológica.

O desmame ventilatório foi alcançado sem necessidade de traqueostomia, com extubação bem-sucedida após 14 dias de ventilação mecânica invasiva. O paciente apresentou melhora progressiva, foi transferido para a enfermaria com ventilação não invasiva domiciliar após 21 dias de UTI e depois para uma unidade de reabilitação, onde completou a antibioticoterapia com evolução clínica e radiológica favorável.

Limitações

Trata-se de relato de um único caso, sem grupo controle, o que não permite estabelecer relação de causa entre a ECMO venovenosa e o fechamento da fístula nem generalizar o resultado para outros pacientes. Os próprios autores reconhecem que a mecânica ventilatória detalhada não foi registrada de forma sistemática antes do início da ECMO, o que impediu quantificar objetivamente a redução das pressões de via aérea obtida após o suporte extracorpóreo. A evolução favorável ocorreu em paralelo a múltiplos outros componentes do tratamento, como drenagens pleurais, antibioticoterapia prolongada e cuidados intensivos multidisciplinares, o que dificulta atribuir o desfecho a uma intervenção isolada.

Para o pediatra

O caso descreve um adulto, mas ilustra uma sequência que também pode aparecer na pediatria: pneumonia grave que evolui com empiema, hidropneumotórax e fístula broncopleural, com piora respiratória progressiva. O sinal que os autores destacam é o vazamento aéreo contínuo e de alto débito pelo dreno torácico, que compromete a ventilação eficaz e dificulta a estratégia ventilatória. O relato reforça que a coexistência de infecção pleural e fístula broncopleural exige controle da fonte e tratamento antimicrobiano prolongado, e que a ECMO venovenosa foi usada como ponte em um paciente selecionado com falência respiratória refratária.

Para o especialista

O caso explicita o conflito fisiológico entre a ventilação pulmoprotetora do ARDS, que requer pressões de via aérea para recrutamento, e a necessidade de reduzir o fluxo pelo trajeto fistuloso para permitir o fechamento da fístula broncopleural. Neste paciente, a ECMO venovenosa iniciada nas primeiras 24 horas permitiu ventilação ultrapulmoprotetora e foi acompanhada de redução progressiva do vazamento aéreo de cerca de 3 L/min, com decanulação após 12 dias e sem necessidade de cirurgia torácica ou VATS. A decisão de indicar a ECMO apoiou-se na refratariedade da hipoxemia e da hipercapnia apesar de PEEP de 10 cmH₂O, bloqueio neuromuscular e posição prona, e o manejo exigiu drenagens pleurais seriadas e seis semanas de antibioticoterapia. O desenho de relato de caso único limita a força da inferência: os achados sugerem benefício em pacientes cuidadosamente selecionados, mas não estabelecem superioridade sobre outras estratégias.

Referência

Freitas IL, Braga JS, Branco AR et al.. Solving a Physiological Conundrum: Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV-ECMO) as a Bridge Strategy in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Complicated by High-Output Bronchopleural Fistula. Cureus 2026.

DOI: 10.7759/cureus.116604 · PubMed: 42904264

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.