Recuo elástico da traqueia desloca a carina e causa hipoxemia intraoperatória após retirada de bócio mergulhante gigante: relato de caso

Em um homem de 61 anos com estenose traqueal crítica de 6 mm, a hipoxemia refratária após a ressecção do lobo tireoidiano esquerdo reverteu com a retirada do tubo em 1 cm.

Relato de caso de um homem de 61 anos, surdo e mudo, com bócio mergulhante gigante comprimindo a traqueia a um diâmetro mínimo de 6 mm ao longo de 2,7 cm, submetido a tireoidectomia. A intubação acordado foi feita com videolaringoscópio combinado a broncoscópio flexível. Após a retirada do lobo tireoidiano esquerdo, o paciente apresentou hipoxemia refratária, com SpO2 de 85% e PaO2 de 53 mmHg, sem resposta a furosemida, FiO2 de 100%, manobras de recrutamento e PEEP de 5 cmH2O. A retirada gradual do tubo endotraqueal em 1 cm elevou a SpO2 de 90% para 97% em um minuto, e o paciente foi extubado com sucesso.

Contexto

Bócio mergulhante com compressão traqueal significativa é uma via aérea difícil previsível, que exige planejamento pré-operatório cuidadoso e abordagem multidisciplinar. O principal risco na indução é o colapso completo da via aérea após a perda do tônus muscular faríngeo, o que pode tornar a ventilação e a intubação impossíveis; por isso, a intubação com fibroscópio acordado é recomendada nesses pacientes. Segundo os autores, porém, os desafios podem persistir depois da intubação, e este caso descreve um mecanismo de hipoxemia intraoperatória não descrito antes: o recuo elástico da traqueia causando deslocamento da carina e mau posicionamento relativo do tubo endotraqueal.

Como foi feito

Relato de caso de um homem de 61 anos (152 cm, 60 kg) com massa cervical progressiva e dispneia havia 5 anos, com piora no último ano, além de hipertensão, bronquite crônica e massa mediastinal havia mais de 20 anos, tabagismo e etilismo pesados. A tomografia contrastada mostrou tireoide aumentada com calcificações e cistos, comprimindo e desviando a traqueia para a direita, com estreitamento para 6 mm em um segmento de 2,7 cm; não havia bloqueio vascular importante, os testes de colapso de via aérea foram negativos e não havia estridor em repouso. A avaliação de via aérea indicava abertura bucal maior que 3 cm, Mallampati II, distância tireomentoniana maior que 3 dedos e extensão cervical limitada pela massa. O plano incluiu oxigenação prévia com cânula nasal de alto fluxo a 60 L/min com FiO2 de 100%, sedação com dexmedetomidina e escetamina, lidocaína 2% na faringe e laringe e intubação acordado com videolaringoscópio e broncoscópio flexível de 3,0 mm, com tubo reforçado 6.0# posicionado 1,5 cm acima da carina, a 26 cm dos incisivos, confirmado por capnografia e ausculta bilateral. Como plano de reserva, previa-se ECMO venoarterial. A anestesia geral foi induzida com midazolam, sufentanil, ciprofol e rocurônio e mantida com ciprofol e remifentanil, com volume corrente de 7 mL/kg, 13 incursões por minuto, FiO2 de 70% e PEEP de 0 cmH2O.

O que encontraram

A pressão de pico inicial foi de 18 cmH2O, com SpO2 de 99%. Às 12h15, após a retirada do lobo tireoidiano esquerdo, a SpO2 caiu para 85% e a pressão de pico subiu para 20–21 cmH2O. Foram administrados 20 mg de furosemida, FiO2 de 100%, manobras de recrutamento e PEEP de 5 cmH2O; a gasometria mostrou pH 7,30, PaO2 de 53 mmHg e PaCO2 de 49 mmHg, e a SpO2 melhorou apenas para 88–90%. A cirurgia terminou às 13h50.

Com a retirada gradual do tubo endotraqueal em 1 cm, a SpO2 subiu de 90% para 97% em um minuto. Após confirmação de pressão de via aérea estável, o tubo foi removido por completo, o bloqueio neuromuscular foi revertido com sugamadex e foi administrado flumazenil. O paciente recuperou a consciência com respiração adequada e foi extubado com sucesso.

No pós-operatório, recebeu oxigenoterapia com alto fluxo, com SpO2 mantida entre 92% e 96%, foi transferido para a enfermaria e recebeu alta no 11º dia de pós-operatório, sem complicações como rouquidão ou desconforto respiratório.

Limitações

Trata-se de um relato de caso único, sem grupo controle, o que não permite estabelecer o mecanismo proposto como causa comprovada da hipoxemia nem generalizar a conduta para outros pacientes. O diagnóstico de deslocamento da carina foi inferido pela resposta à retirada do tubo, sem confirmação por imagem ou broncoscopia no momento do evento, e os autores não relatam seguimento além da alta hospitalar.

Referência

Li Z, Yi X, Yang S et al.. Tracheal elastic recoil-induced carinal shift causing intraoperative hypoxemia after resection of massive substernal goiter: A case report. Saudi J Anaesth 2026.

DOI: 10.4103/sja.sja_403_26 · PubMed: 42960052

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC-ND.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.