Razão circunferência cervical/distância tireomentoniana ≥5,0 é o melhor preditor de intubação difícil em adultos com obesidade: revisão sistemática de 35 estudos

Revisão sistemática de 35 estudos com mais de 24 mil adultos aponta que a ultrassonografia de via aérea supera a avaliação à beira do leito e que o IMC isolado não prediz dificuldade.

Uma revisão sistemática com 35 estudos e mais de 24 mil adultos com obesidade identificou que a circunferência cervical, a distância tireomentoniana e, sobretudo, a razão entre as duas (NC/TMD ≥5,0) são os preditores mais confiáveis de intubação difícil ou falha de intubação. A razão NC/TMD apresentou ponto de corte ótimo entre 5,0 e 5,1, com AUC de 0,91 a 0,97 e sensibilidade de até 100% em estudos prospectivos. Medidas obtidas por ultrassonografia, como a distância pele-epiglote e a espessura do tecido mole anterior do pescoço, mostraram acurácia diagnóstica superior à das avaliações clínicas tradicionais. O índice de massa corporal isolado não se mostrou preditor acurado.

Contexto

A intubação traqueal é procedimento essencial na anestesia e no cuidado perioperatório, e pacientes com obesidade apresentam alterações anatômicas e fisiológicas que podem dificultar a ventilação com máscara e o alinhamento axial das estruturas da via aérea. O excesso de tecido adiposo cervical e a redução da mobilidade do pescoço estão entre os fatores implicados. A incidência de intubação difícil na população geral varia de 0,1% a 13%, chegando a aproximadamente 14% nos pacientes com obesidade, segundo o artigo. As consequências incluem lesão cerebral hipóxica, parada cardíaca, traqueostomia de emergência, trauma de via aérea, aspiração, lesão dentária e morte. Diversos critérios já foram investigados, mas, segundo os autores, não havia consenso claro sobre os melhores preditores nessa população.

Os autores justificam o trabalho pela complexidade do manejo da via aérea difícil e pelo risco de complicações graves mesmo com tecnologia moderna. A revisão buscou identificar, avaliar e sintetizar as evidências sobre preditores anatômicos, fisiológicos e clínicos de intubação difícil ou falha de intubação em adultos com obesidade.

Como foi feito

Revisão sistemática conduzida conforme as diretrizes PRISMA 2020, com buscas em PubMed, PubMed Central, Google Scholar, CrossRef e CORE, restritas a publicações em inglês entre 2015 e 2025. Foram incluídos estudos observacionais (coorte e transversal), ensaios clínicos randomizados e estudos caso-controle com adultos com obesidade (IMC ≥30 kg/m²) submetidos à intubação traqueal em contexto eletivo, de emergência ou em UTI, que avaliassem preditores, fatores de risco ou escores de intubação difícil ou falha, com definição objetiva do desfecho (Cormack-Lehane III-IV, Intubation Difficulty Scale ≥5, necessidade de duas ou mais tentativas ou de dispositivo alternativo, ou falha que exigiu via aérea de resgate). Foram excluídos estudos pediátricos ou obstétricos, de técnica cirúrgica de via aérea, com modelos de simulação ou cadáveres, revisões, resumos de congresso e textos não disponíveis na íntegra.

Dois revisores fizeram a triagem de títulos e resumos de forma independente, com resolução de divergências por consenso, e a extração de dados foi feita em formulário padronizado no Excel. A qualidade foi avaliada com a ferramenta NIH Quality Assessment Tool para estudos observacionais, a escala Newcastle-Ottawa para coortes e retrospectivos e a ferramenta Cochrane RoB 2 para ensaios randomizados. Devido à heterogeneidade de desenhos, populações, definições e preditores, os autores optaram por síntese narrativa qualitativa em vez de metanálise.

O que encontraram

A busca inicial identificou 2.619 registros, reduzidos a 2.430 após remoção de 189 duplicatas. Após triagem, 69 textos completos foram avaliados e 35 estudos entraram na síntese final, somando mais de 24 mil adultos. Vinte e um estudos envolveram pacientes com obesidade submetidos a cirurgia eletiva com IMC ≥30 kg/m², e os demais incluíram subgrupos com obesidade em populações cirúrgicas mais amplas. A Índia concentrou 12 estudos, seguida da Europa (9), Oriente Médio (6), América do Norte (4) e Ásia Oriental (4). Trinta e um eram observacionais (23 prospectivos e oito retrospectivos ou de coorte) e quatro eram ensaios clínicos randomizados.

A circunferência cervical, a distância tireomentoniana e as razões derivadas de medidas anatômicas, como NC/TMD e a razão circunferência cervical/distância esternomentoniana (NC/SMD), foram os melhores preditores. A síntese qualitativa indicou aumento significativo do risco de intubação difícil em indivíduos com circunferência cervical acima de 42 cm e IMC >35 kg/m² (OR entre 2,9 e 6,2). A razão NC/TMD mostrou ponto de corte ótimo de 5,0 a 5,1, com AUC de 0,91 a 0,97 e sensibilidade de até 100% em estudos prospectivos. Distância esternomentoniana <14,5 cm e altura tireomentoniana <4,4 cm tiveram capacidade discriminativa moderada (AUC 0,63 a 0,81). Mallampati III-IV associou-se a risco consistentemente aumentado (OR 3,5 a 8,4; p < 0,001), mas a variabilidade entre observadores limitou seu valor isolado.

Entre os preditores ultrassonográficos, a distância pele-epiglote e a espessura do tecido mole anterior do pescoço no nível do osso hioide ou das pregas vocais mostraram correlação com laringoscopia difícil. Valores de distância pele-epiglote entre 2,0 e 2,2 cm e espessura do tecido mole anterior acima de 19,9 mm tiveram pontos de corte ótimos, com poder preditivo de 0,73 a 0,91. Modelos compostos com ultrassonografia, como o USED-MSH, tiveram desempenho superior aos modelos clínicos, com sensibilidade e especificidade acima de 90%. O índice composto USED-MSH alcançou AUC de 0,93, e o escore de avaliação de intubação (IAS) mostrou sensibilidade de 87% e especificidade de 89%. As razões altura/distância tireomentoniana (RHTMD) e altura/distância esternomentoniana (RHSMD) tiveram acurácia moderada (AUC 0,78 a 0,84). Variáveis fisiológicas, como oxigenação ou comorbidades, raramente foram preditores independentes após o ajuste para a anatomia.

Quatro estudos randomizados ou quase randomizados compararam dispositivos de via aérea. A videolaringoscopia, em comparação com a laringoscopia direta, reduziu a incidência de falha de intubação, especialmente em pacientes com obesidade e mobilidade cervical restrita. Videolaringoscópios com canal e máscaras laríngeas de intubação (ILMA) mostraram tempos de intubação menores e maiores taxas de sucesso na primeira tentativa em relação aos métodos convencionais, mas o risco não foi totalmente eliminado com a videolaringoscopia, sobretudo em pacientes com obesidade mórbida, pescoço largo e distância tireomentoniana reduzida. Quanto à qualidade, 26 estudos (74,3%) foram classificados como baixo risco de viés e oito (22,9%) como risco moderado; a média na escala Newcastle-Ottawa foi de 7,8/9 e a média no NIH foi de 13,5/14.

Limitações

Os autores reconhecem que a maioria dos estudos incluídos é observacional, o que impede estabelecer relações causais e limita comparações definitivas entre modelos preditivos. A heterogeneidade nas definições de intubação difícil (graus de Cormack-Lehane, limiares da Intubation Difficulty Scale e critérios procedimentais) pode ter influenciado o poder preditivo relatado e impediu a metanálise. Poucos estudos focaram exclusivamente no manejo de via aérea de emergência em pacientes com obesidade. A experiência do operador, o posicionamento e a disponibilidade de dispositivos variaram entre os estudos e são fatores de confusão que não puderam ser ajustados de forma uniforme. A maioria dos estudos era de centro único, o que limita a generalização, e o viés de publicação não pode ser descartado, já que estudos sem associação podem estar sub-representados.

Para o especialista

Para quem maneja a via aérea de adultos com obesidade, a revisão reforça que a avaliação pré-intubação deve priorizar medidas anatômicas cervicais, em especial a razão NC/TMD com corte em 5,0, e não o IMC isolado. A ultrassonografia à beira do leito, com medidas como distância pele-epiglote acima de 2,0 cm e espessura do tecido mole anterior do pescoço acima de 19,9 mm, aparece como complemento com acurácia superior à avaliação clínica tradicional, e modelos compostos que integram essas medidas tiveram o melhor desempenho. A videolaringoscopia associou-se a menos falhas de intubação nessa população, mas não elimina o risco em pescoços largos com distância tireomentoniana reduzida. O grau de confiança é limitado pelo predomínio de estudos observacionais, pela ausência de definição padronizada de intubação difícil e pela impossibilidade de metanálise; os achados indicam associação e desempenho diagnóstico, não superioridade comprovada de uma estratégia sobre outra em desfechos clínicos.

Referência

Baaj JMZ, Alomran AA, Abuhoza YA et al.. Predictors of failed intubation in patients with obesity-A systematic review. Saudi J Anaesth 2026.

DOI: 10.4103/sja.sja_11_26 · PubMed: 42960334

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC-ND.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.