Estudo-piloto no Hospital Universitário de Chiba testa estadiamento neurológico em quatro fases para extubação traqueal em crianças menores de 7 anos

Protocolo classificou todos os 89 casos analisados, mas taxa de captura de dados ficou em 58,2%, abaixo da meta de 95%; eventos respiratórios ocorreram em 16,9%.

Um estudo-piloto prospectivo, de um único centro, avaliou a viabilidade de um estadiamento neurológico em quatro fases para a emergência anestésica e a extubação traqueal em crianças menores de 7 anos. Os estágios foram definidos por sinais de nervos cranianos, do bulbo ao córtex: fase 1 (bulbo), fase 2 (ponte), fase 3 (mesencéfalo) e fase 4 (cérebro). Dos 153 pacientes com consentimento, 89 tiveram planilhas completadas, com taxa de captura de dados de 58,2%, abaixo da meta predefinida de 95%. A classificação foi possível em todos os 89 casos analisados, sem dados faltantes nas variáveis-chave, e eventos adversos respiratórios ocorreram em 16,9% das crianças.

Contexto

A extubação traqueal no pós-operatório é um período de alto risco na anestesia pediátrica, e critérios robustos para definir o momento ideal da extubação ainda são limitados, com a prática frequentemente dependendo da experiência individual do clínico. A emergência anestésica seguiria uma sequência neuroanatômica, do bulbo à ponte, ao mesencéfalo e ao córtex cerebral, na qual estruturas do tronco encefálico medeiam reflexos primitivos das vias aéreas enquanto centros corticais superiores modulam e inibem respostas exageradas. Estudo observacional anterior de um único centro associou sinais como careta facial, abertura ocular, movimento proposital e olhar conjugado à extubação desperta bem-sucedida em crianças sob anestesia volátil, mas a generalização para outros contextos, como extubação profunda ou anestesia intravenosa total (TIVA), permanecia incerta. Os autores integraram esses sinais a uma classificação hierárquica baseada no modelo neurológico proposto por Reshef et al., com a hipótese de que as fases intermediárias, quando reflexos do tronco já retornaram mas o controle cortical ainda é incompleto, representariam uma janela vulnerável a eventos respiratórios.

Como foi feito

Coorte observacional prospectiva, de um único centro, conduzida no Hospital Universitário de Chiba (Japão) entre julho de 2024 e abril de 2025. Foram incluídas crianças menores de 7 anos submetidas a anestesia geral com extubação traqueal; foram excluídas crianças com traqueostomia, com necessidade de ventilação mecânica pós-operatória ou cujos responsáveis recusassem o consentimento. O estudo pretendia recrutar 300 pacientes em 12 meses, mas foi encerrado precocemente em abril de 2025 por população menor que a esperada e dados intermediários suficientes para refinar o protocolo do registro multicêntrico seguinte, o ExPEDIA. Anestesiologistas assistentes registraram oito sinais clínicos predefinidos antes da extubação e classificaram a emergência no estágio mais alto alcançado, conforme o protocolo.

O que encontraram

Dos 174 pacientes triados, 167 preencheram os critérios de inclusão e 153 responsáveis consentiram (taxa de abordagem/consentimento de 91,6%). As planilhas foram completadas para 89 dos 153 consentidos, com taxa de captura de 58,2%; as falhas decorreram principalmente de omissão da planilha em períodos de alta atividade clínica (n = 42), escolha de dispositivo supraglótico no planejamento anestésico (n = 21) e alteração do manejo pós-operatório pela equipe cirúrgica (n = 1). Excluindo os 22 casos considerados inelegíveis pelo protocolo, a taxa de captura entre os manejados com intubação traqueal foi de 67,9% (89/131), e a taxa de processamento das planilhas, considerando as exclusões pré-operatórias como rastreamento bem-sucedido, chegou a 73,2% (112/153). A mediana de idade foi de 26,0 meses (IQR 12,0–46,0).

Eventos adversos respiratórios ocorreram em 15 das 89 crianças (16,9%; IC 95%: 10,5–26,0), sobretudo obstrução de via aérea superior (n = 10), dessaturação sustentada (n = 4) e tosse persistente (n = 3); não houve casos de laringoespasmo ou broncoespasmo. Episódios de dessaturação com SpO2 < 95% ocorreram em 21 crianças (23,6%; IC 95%: 16,0–33,4).

A incidência descritiva de eventos foi de 16,7% na fase 1 (3/18; IC 95%: 3,6–41,4), 25,0% na fase 2 (4/16; IC 95%: 7,3–52,4), 25,0% na fase 3 (3/12; IC 95%: 5,5–57,2) e 11,6% na fase 4 (5/43; IC 95%: 3,9–25,1), esta última usada como referência. As razões de risco foram 1,43 (IC 95%: 0,38–5,37) para a fase 1, 2,15 (IC 95%: 0,66–7,02) para a fase 2 e 2,15 (IC 95%: 0,60–7,74) para a fase 3, com intervalos de confiança amplos e sobrepostos. Na análise por sinais individuais, careta facial (RR 1,62; IC 95%: 0,56–4,68) e deglutição (RR 1,17; IC 95%: 0,46–2,96) tiveram estimativas pontuais numericamente maiores, enquanto lacrimejamento (diferença de risco −20,3%; IC 95%: −29,4 a −11,1) e movimento proposital (RR 0,53; IC 95%: 0,20–1,44) tiveram estimativas menores; exceto para lacrimejamento, a maioria dos intervalos incluía o valor nulo.

O olhar conjugado, teoricamente classificado como sinal da fase 3, foi observado exclusivamente em pacientes classificados na fase 4 (n = 8; 19,0%), sempre coincidindo com movimento proposital, e foi documentado em apenas 9,0% dos casos totais.

Limitações

Os autores reconhecem que, sendo um estudo-piloto de um único centro com amostra modesta, a taxa de captura de dados não atingiu a meta predefinida, e o risco associado de viés de seleção representa a principal barreira à coleta manual de dados em tempo real nesse cenário; casos mais complexos ou difíceis no momento da extubação podem ter sido menos capturados. Alguns itens do estadiamento exigiam observação direta e sincrônica, dificultando o registro preciso após o término do caso, e a confiabilidade interavaliadores e a validação formal da ferramenta, desenvolvida pelos próprios investigadores, ainda não foram avaliadas, o que introduz risco de classificação incorreta e viés de interpretação. A análise não teve ajuste multivariável para confundidores como características de via aérea difícil, sensibilidades de via aérea e técnicas anestésicas, e o desfecho composto de eventos respiratórios abrange gravidades e fisiopatologias distintas.

Para o pediatra

O estudo descreve sinais clínicos observáveis durante a emergência anestésica em crianças pequenas, com mediana de 26 meses, e mostra que eventos respiratórios, sobretudo obstrução de via aérea superior e dessaturação, ocorreram em cerca de uma em cada seis crianças no período entre a extubação e a saída da sala cirúrgica. Crianças com sensibilidades de via aérea, como sintomas de infecção respiratória alta ativa ou recente, asma ou exposição à fumaça de tabaco em casa, corresponderam a 31,5% da amostra e responderam por 8 dos 15 eventos observados. O trabalho é exploratório e não permite concluir qual momento é mais seguro para extubar.

Para o especialista

O estudo acrescenta a demonstração de que o estadiamento em quatro fases, baseado em sinais de nervos cranianos, foi aplicável a todos os casos capturados, mas não sustenta, com este desenho e este tamanho de amostra, a hipótese de maior risco nas fases intermediárias: as estimativas pontuais de razão de risco foram maiores nas fases 2 e 3, porém com intervalos de confiança amplos e sem ajuste para confundidores. A discrepância do olhar conjugado, registrado apenas na fase 4, levou os autores a planejar uma categoria de sinal não confirmado no registro multicêntrico ExPEDIA, que adotará ferramentas eletrônicas de coleta e estimativa de cerca de 8.500 casos, com base numa incidência de laringoespasmo de 2,0% descrita na literatura.

Referência

Okuyama M, Ishibashi K, Nakao S et al.. A Pilot and Feasibility Study of a Four-Stage Neurological Staging Framework in Pediatric Tracheal Extubation During Anesthesia Emergence. Paediatr Anaesth 2026.

DOI: 10.1002/pan.70270 · PubMed: 42482634

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.