Angina de Ludwig em menino de 26 meses: relato de caso de abscesso cervical bilateral de 150 mL com risco de via aérea sem estridor

Caso mostra infecção cervical profunda que evoluiu rápido e exigiu intubação eletiva antes da tomografia e da drenagem cirúrgica, mesmo sem sialorreia ou estridor.

Relato de caso publicado na Cureus descreve um menino de 26 meses, previamente saudável e não vacinado, com angina de Ludwig complicada por extenso abscesso cervical profundo bilateral. A criança chegou ao pronto-socorro com febre e edema cervical rapidamente progressivo, sem sialorreia nem estridor, mas com incapacidade de deitar e limitação da mobilidade do pescoço. A ultrassonografia inicial mostrou coleção de cerca de 15 × 4 cm, e a tomografia contrastada revelou abscesso de aproximadamente 9,6 × 4,8 × 6,3 cm envolvendo os espaços submandibulares, submentoniano e sublingual, com leve efeito de massa sobre a via aérea. Por risco de comprometimento respiratório, foi intubado eletivamente na UTI pediátrica antes da tomografia e da cirurgia; a drenagem urgente retirou cerca de 150 mL de material purulento, as culturas cresceram Staphylococcus aureus sensível à meticilina e o tratamento foi ajustado para flucloxacilina.

Contexto

A angina de Ludwig é uma infecção do assoalho da boca e dos espaços cervicais profundos que acomete classicamente as regiões submandibular, sublingual e submentoniana. Embora seja incomum em crianças, pode evoluir com obstrução de via aérea, sepse e disseminação mediastinal. Os autores citam que crianças e adolescentes podem representar até um terço dos casos descritos na literatura e que uma revisão identificou apenas 29 casos pediátricos, com idade média de 9,7 anos, origem odontogênica em 54% e etiologia indefinida em 27%. A mortalidade caiu de mais de 50% na era pré-antibiótica para cerca de 0 a 10% em séries contemporâneas. O manejo pediátrico é desafiador porque técnicas de fibroscopia com paciente acordado são difíceis em crianças pequenas, e a intubação deve ocorrer em ambiente controlado com apoio de anestesia e otorrinolaringologia.

Como foi feito

Trata-se de relato de caso único, descrito conforme as diretrizes CARE, de um menino de 26 meses atendido em pronto-socorro com história de um dia de febre e edema cervical rapidamente progressivo, associado a vômitos, duas evacuações líquidas, baixa aceitação alimentar, letargia, incapacidade de deitar e mobilidade cervical reduzida. Não havia sialorreia, estridor, exposição recente a antibióticos ou contato doente conhecido. O exame inicial mostrou edema flutuante bilateral submandibular e submentoniano cruzando a linha média, assoalho da boca amolecido e mobilidade cervical limitada. A criança recebeu vancomicina e piperacilina-tazobactam intravenosos na chegada e foi avaliada por equipe multidisciplinar. A via aérea foi garantida por intubação eletiva na UTI pediátrica cerca de cinco horas após a apresentação, com vídeo-laringoscopia em posição rampeada e apoio de anestesia e otorrinolaringologia, seguida de tomografia contrastada e drenagem cirúrgica urgente.

O que encontraram

Na chegada, a criança estava irritada, mas hemodinamicamente estável, com frequência cardíaca de 120 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, saturação de 99% em ar ambiente, pressão arterial de 85/35 mmHg e peso de 14 kg. Os exames mostraram proteína C reativa de 87,6 mg/L, velocidade de hemossedimentação de 118 mm/h, leucócitos de 15,9 × 10³/µL e plaquetas de 600 × 10³/µL, com índices microcíticos compatíveis com anemia ferropriva. A ultrassonografia de pescoço mostrou coleção ecogênica extensa de aproximadamente 15 cm de largura por 4 cm de profundidade, e a tomografia contrastada confirmou abscesso com realce periférico de cerca de 9,6 × 4,8 × 6,3 cm, com extensão ao assoalho da boca, plano fascial cervical inferior, espaço parafaríngeo até o nível do osso hioide e planos fasciais cervicais laterais, além de leve efeito de massa sobre a via aérea; a tomografia de crânio não mostrou alteração intracraniana aguda. A intubação eletiva ocorreu cerca de cinco horas após a apresentação, com sucesso na primeira tentativa e sem intercorrências hemodinâmicas. A drenagem foi realizada dentro de 30 minutos após a tomografia e seis horas após a chegada, com saída de aproximadamente 150 mL de líquido purulento com debris, proveniente de uma loja submandibular esquerda que cruzava a linha média pelo espaço sublingual até o lado direito; foi colocado dreno de Penrose de 8 cm e curativo com bolster. Duas culturas de ferida cresceram Staphylococcus aureus sensível à meticilina, e a terapia foi ajustada para flucloxacilina intravenosa 50 mg/kg a cada seis horas no segundo dia. A criança foi extubada no segundo dia, inicialmente com cânula nasal e depois em ar ambiente, sem estridor ou desconforto respiratório. A hemoglobina caiu de 8,8 para 7,4 g/dL em 24 horas e houve transfusão sanguínea, sem registro do momento exato, do limiar ou da indicação na documentação disponível. Após seis dias de flucloxacilina intravenosa, passou a flucloxacilina oral 250 mg a cada seis horas no oitavo dia, para completar 14 dias de tratamento. Recebeu alta estável no nono dia, com internação total de 10 dias, e foi reavaliado em dois dias, sem recorrência ou deterioração da via aérea; não compareceu às consultas ambulatoriais subsequentes por dificuldades relacionadas ao seguro, limitando o seguimento estruturado.

Limitações

Os autores reconhecem que a fonte odontogênica não pôde ser definitivamente excluída porque o exame oral e dentário foi necessariamente limitado antes do controle da via aérea. O status vacinal incompleto é apontado como consideração preventiva, não como causa comprovada da infecção por MSSA. O seguimento ambulatorial de longo prazo foi limitado pela não comparecência às consultas. Por ser relato de caso único, sem grupo controle, o desfecho favorável não permite atribuir causalidade a nenhuma intervenção isolada nem generalizar condutas.

Para o pediatra

O caso mostra que a angina de Ludwig em crianças pequenas pode se apresentar com febre e edema cervical rapidamente progressivo, incapacidade de deitar e limitação da mobilidade do pescoço, mesmo sem sialorreia ou estridor. A ausência desses sinais clássicos não afastou o risco de deterioração da via aérea, e a criança precisou de intubação eletiva antes da tomografia e da cirurgia. O paciente era não vacinado, e os autores destacam a revisão vacinal e a atualização como medida preventiva relevante, sem atribuir ao status vacinal a causa da infecção por MSSA.

Para o especialista

O relato reforça que o risco de via aérea na angina de Ludwig pediátrica deve ser avaliado pela trajetória clínica e pela extensão anatômica da infecção, e não apenas pela presença de estridor ou sialorreia. A sequência adotada foi intubação eletiva em ambiente monitorado com vídeo-laringoscopia e apoio de anestesia e otorrinolaringologia, seguida de tomografia contrastada para definir a extensão e drenagem cirúrgica urgente, com coleta de culturas e ajuste antimicrobiano guiado por suscetibilidade. Por se tratar de caso único, o desenho não permite comparar estratégias nem estabelecer superioridade de conduta.

Referência

Ismail R, Jamal K, Fathima R et al.. Ludwig's Angina Complicated by a Massive Bilateral Deep Neck Abscess in a 26-Month-Old Boy: Multidisciplinary Airway and Surgical Management. Cureus 2026.

DOI: 10.7759/cureus.117232 · PubMed: 42964812

Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY.

Matéria escrita pelo Fôlego a partir do texto completo em acesso aberto.