Reparo de fístula traqueoesofágica tipo D diagnosticada no intraoperatório é viável em cenário de poucos recursos
Pergunta clínica
Em recém-nascido com atresia de esôfago e suspeita de fístula traqueoesofágica, como se dá o diagnóstico e o manejo perioperatório da fístula tipo D em cenário de poucos recursos e qual a evolução?
Fôlego em 30 segundos
Relato de caso de um recém-nascido de 19 dias com fístula traqueoesofágica tipo D, diagnosticada apenas no intraoperatório, submetido a toracotomia posterolateral direita com ligadura das duas fístulas e anastomose esofágica, com alta no 10º dia pós-operatório sem complicações. Os autores defendem cirurgia o mais cedo possível e desmame precoce, mas um caso isolado não estabelece conduta.
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- NãoGrau do que o próprio estudo sustenta, não uma recomendação do Fôlego.
- População
- Recém-nascido de 19 dias · Fístula traqueoesofágica tipo D (fístula proximal e distal) com atresia de esôfago · Centro terciário de cirurgia pediátrica (Muhimbili National Hospital, Tanzânia), com UTI neonatal; paciente encaminhado de hospital periférico
- Desenho
- Relato de caso de um recém-nascido, com revisão da literatura
- Estágio da evidência
- Artigo revisadoArtigo publicado em revista, após revisão por pares.
- Conflitos de interesse declarados
- Os autores declaram não ter conflitos de interesse; o estudo foi isento de aprovação pelo comitê de ética do Muhimbili National Hospital e houve consentimento escrito dos pais.
- Principal limitação
- Um caso isolado, sem controle nem seguimento longo, não permite avaliar a segurança nem a reprodutibilidade da conduta proposta.
O que fizeram
O recém-nascido, nascido a termo com 4,0 kg, apresentava vômitos não em jato de leite não digerido desde o nascimento, sialorreia e engasgos. A passagem da sonda nasogástrica falhou, com a sonda enrolada na altura de T3-T4 na radiografia de tórax, e o diagnóstico clínico foi de fístula tipo C. Após preparo com dieta zero e hidratação venosa, foi submetido a toracotomia posterolateral direita por via transpleural sob anestesia geral e antibióticos perioperatórios. Durante a ventilação manual, notou-se distensão do esôfago distal, e a ausência de comunicação entre os trajetos proximal e distal confirmou a fístula tipo D. Os dois trajetos foram ligados e seccionados e o esôfago proximal e distal foi anastomosado com fio de vicryl 5-0, com sonda nasogástrica transanastomótica e dreno torácico direito 18 Fr.
O que encontraram
| Desfecho | Resultado |
|---|---|
| Diagnóstico pré-operatório | A suspeita clínica e radiológica foi de fístula tipo C; a fístula distal só foi identificada no intraoperatório. |
| Ventilação e oxigenação pós-operatórias | O paciente permaneceu intubado em ventilação mecânica por 24 horas na UTI neonatal, com ventilação manual de 5 a 10 minutos a cada 3 horas nesse primeiro dia; depois seguiu em ventilação não invasiva com alvo de saturação de 95% e foi desmamado do oxigênio para ar ambiente no 4º dia pós-operatório. |
| Sepse pós-operatória | A proteína C reativa estava elevada no 3º dia, sem crescimento na hemocultura; a antibioticoterapia com meropenem e vancomicina foi mantida até o 7º dia. |
| Alimentação | Leite materno ordenhado por sonda nasogástrica foi iniciado no 3º dia, com volume trófico de 10 mL/kg por dia, titulado até alimentação plena de 160 mL/kg por dia em 8 dias; a via oral começou no 6º dia e a sonda foi retirada no 8º dia. |
| Dreno torácico e complicações da anastomose | O dreno foi retirado no 7º dia, sem débito ou sinal de fístula anastomótica nas radiografias de controle. |
| Alta e seguimento | Alta no 10º dia pós-operatório sem complicações, com retornos ao ambulatório de cirurgia pediátrica em duas e seis semanas. |
| Complicações descritas na literatura | A revisão cita fístula anastomótica como complicação precoce mais comum, em 20% a 40% dos casos, estenose como complicação tardia mais frequente, em 30% a 50%, e fístula recorrente em até 10%; as taxas seriam maiores na fístula tipo D que na tipo C. |
Quanto confiar
- A favor: O relato documenta em detalhe o passo intraoperatório que revelou a fístula distal, ponto em que o diagnóstico pré-operatório falha.
- A favor: Descreve um protocolo perioperatório completo, com UTI neonatal, restrição hídrica, início precoce de dieta e seguimento ambulatorial.
- Poucos pacientes: Um único recém-nascido, sem grupo de comparação, o que não permite estimar taxa de sucesso nem comparar condutas.
- Centro único: Experiência de um só centro terciário, o Muhimbili National Hospital, na Tanzânia.
- Não localizado no material consultado: Seguimento além de seis semanas após a alta
- Não localizado no material consultado: Avaliação funcional do esôfago e da deglutição a longo prazo
Na prática
Para o cirurgião que opera atresia de esôfago em serviço com poucos recursos diagnósticos, o caso lembra que a fístula distal pode passar despercebida até a toracotomia e que o achado intraoperatório de distensão do esôfago distal durante a ventilação manual deve levar à revisão do trajeto. O manejo descrito depende de UTI neonatal, ventilação não invasiva, dreno torácico e antibioticoterapia de amplo espectro, itens cuja disponibilidade varia entre os serviços brasileiros. O estudo não testou a superioridade da toracotomia sobre a videotoracoscopia nem comparou protocolos de alimentação ou de extubação, e um caso não permite transferir a conduta para outros recém-nascidos.
Contexto
A fístula traqueoesofágica tipo D, com trajetos proximal e distal comunicando-se com a traqueia, corresponde a menos de 1% dos casos congênitos, e há poucos relatos em países de baixa e média renda. A literatura citada indica que o diagnóstico pré-operatório do tipo D é feito em apenas 7% a 30% dos casos, sendo a maioria identificada no intraoperatório ou no pós-operatório, e que a broncoscopia flexível ou rígida é o padrão-ouro diagnóstico, nem sempre disponível nesses cenários.
Referência
Chibwae A, Jackson A, Matemu A et al.. Is a tracheoesophageal fistula management still a challenge in low resource setting? Case report of rare type D tracheoesophageal fistula and literature review. BMC Pediatr 2026.
DOI: 10.1186/s12887-026-07236-0 · PubMed: 42989146
Texto completo gratuito: doi.org, licença CC BY-NC-ND.
Matéria escrita com inteligência artificial e publicada automaticamente; o editor responsável, Andrey Barbosa Pimenta, acompanha o que vai ao ar e corrige quando necessário.
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